Apakah perdarahan vagina normal?Perdarahan vagina normal adalah darah periodik yang mengalir sebagai debit dari rahim wanita. Pendarahan vagina normal juga disebut menorrhea. Proses di mana menorrhea terjadi adalah menstruasi disebut.
Perdarahan vagina normal terjadi sebagai akibat dari perubahan hormon. Indung telur adalah sumber utama dari hormon wanita, yang mengendalikan perkembangan karakteristik tubuh wanita seperti payudara, bentuk tubuh, dan rambut tubuh. Hormon juga mengatur siklus haid. Ovarium, atau gonad betina, adalah salah satu dari sepasang kelenjar reproduksi pada wanita. Mereka berada di panggul, satu pada setiap sisi rahim. Setiap ovarium tentang ukuran dan bentuk buah badam. Ovarium menghasilkan telur (ovum) dan hormon wanita. Pada setiap siklus menstruasi bulanan, telur dilepaskan dari salah satu ovarium. Telur perjalanan dari ovarium melalui tabung telur ke rahim.
Kecuali terjadi kehamilan, siklus berakhir dengan penumpahan bagian dari lapisan dalam rahim, yang menghasilkan menstruasi. Walaupun sebenarnya akhir dari siklus fisik, hari pertama perdarahan haid yang ditunjuk sebagai "1 hari" dari siklus menstruasi dalam jargon medis.
Waktu siklus selama menstruasi terjadi disebut sebagai mens. Mens terjadi pada interval kira-kira empat minggu, mewakili siklus menstruasi.
Menarche adalah waktu dalam kehidupan seorang gadis ketika menstruasi pertama dimulai. Menopause adalah waktu dalam kehidupan seorang wanita ketika fungsi indung telur berhenti. Rata-rata usia menopause 51 tahun.
Apakah pendarahan vagina abnormal?
perdarahan abnormal vagina adalah aliran darah dari vagina yang terjadi baik pada waktu yang salah selama bulan atau dalam jumlah yang tidak pantas. Dalam rangka untuk menentukan apakah perdarahan yang abnormal dan penyebabnya, dokter harus mempertimbangkan tiga pertanyaan:
* Apakah wanita hamil?
* Apakah pola pendarahan?
* Apakah dia berovulasi?
Setiap wanita yang berpikir dia memiliki pola perdarahan menstruasi yang tidak teratur harus berpikir hati-hati tentang karakteristik khusus dari pendarahan vagina untuk membantu dokter mengevaluasi situasi tertentu nya. Dokternya akan membutuhkan rincian sejarah menstruasi. Setiap kategori gangguan haid memiliki daftar penyebab tertentu, pengujian yang diperlukan, dan pengobatan. Setiap jenis kelainan dibahas secara individual di bawah ini.
1. Apakah wanita memiliki perdarahan vagina abnormal selama kehamilan?
Sebagian besar perdarahan vagina abnormal selama kehamilan terjadi begitu awal kehamilan bahwa wanita tidak menyadari bahwa dia hamil. Oleh karena itu, perdarahan yang tidak teratur yang baru mungkin merupakan tanda kehamilan yang sangat dini, bahkan sebelum seorang wanita menyadari kondisinya. Pendarahan dari vagina selama kehamilan juga dapat dikaitkan dengan komplikasi kehamilan, seperti kehamilan keguguran atau ektopik.
2. Apa pola perdarahan vagina abnormal?
Durasi, interval, dan jumlah perdarahan vagina mungkin menyarankan jenis kelainan bertanggung jawab untuk pendarahan.
Sebuah durasi abnormal perdarahan haid dapat berupa perdarahan terlalu lama suatu periode (hypermenorrhea), atau terlalu pendek masa (hypomenorrhea).
Interval perdarahan bisa normal dalam beberapa cara. periode menstruasi seorang wanita bisa terjadi terlalu sering (Polimenorea) atau terlalu jarang (oligomenore). Selain itu, durasi dapat bervariasi berlebihan dari siklus ke siklus (metrorrhagia).
Jumlah (volume) dari perdarahan juga dapat abnormal. Seorang wanita bisa mengalami perdarahan terlalu banyak (menorrhagia) atau volume terlalu sedikit (hypomenorrhea). Kombinasi perdarahan yang berlebihan dikombinasikan dengan pendarahan di luar perkiraan waktu menstruasi disebut sebagai menometrorrhagia.
3. Apakah wanita itu ovulasi?
Biasanya, ovarium melepaskan telur setiap bulan dalam suatu proses yang disebut ovulasi. ovulasi normal adalah diperlukan untuk periode menstruasi teratur. Ada petunjuk tertentu yang berovulasi seorang wanita biasanya termasuk interval menstruasi yang teratur, keluarnya lendir vagina tengah antara siklus haid, dan gejala bulanan termasuk nyeri payudara, retensi cairan, kram menstruasi, nyeri punggung, dan perubahan mood. Jika perlu, dokter akan memesan tes darah hormon (tingkat progesteron), rumah harian suhu tubuh pengujian, atau jarang, sampling pada lapisan rahim (endometrial sampling) untuk menentukan apakah atau tidak seorang wanita berovulasi dengan normal.
Di sisi lain, tanda-tanda bahwa seorang wanita tidak berovulasi teratur termasuk lama perdarahan pada interval yang tidak teratur setelah tidak memiliki periode menstruasi untuk beberapa bulan, terlalu rendah kadar progesteron darah pada paruh kedua dari siklus menstruasi, dan kurangnya suhu tubuh normal fluktuasi selama masa ovulasi diharapkan. Kadang-kadang, dokter menentukan bahwa seorang wanita tidak berovulasi dengan menggunakan sampling endometrium dengan biopsi.
Apa kondisi menyebabkan perdarahan vagina abnormal pada wanita yang sedang berovulasi teratur?
perdarahan abnormal vagina pada wanita yang sedang berovulasi teratur, paling sering melibatkan berlebihan, sering, tidak teratur, atau turun perdarahan. Beberapa kondisi umum yang menghasilkan masing-masing gejala ini dibahas di bawah.
perdarahan menstruasi berat (menorrhagia)
perdarahan haid yang terlalu berat, menorrhagia disebut, adalah perdarahan haid yang lebih besar dari 5 sendok makan per bulan. Kondisi ini terjadi pada sekitar 10% perempuan. Pola paling umum menorrhagia adalah perdarahan yang berlebihan yang terjadi dalam siklus menstruasi yang teratur dan dengan ovulasi normal.
Ada beberapa alasan penting yang menorrhagia harus dievaluasi oleh dokter. Pertama, menorrhagia dapat menyebabkan penderitaan emosional seorang wanita besar dan gejala fisik, seperti kram parah. Kedua, kehilangan darah bisa begitu parah sehingga menyebabkan jumlah darah berbahaya menurunkan (anemia), yang dapat mengakibatkan komplikasi medis dan gejala seperti pusing dan pingsan. Ketiga, akan ada penyebab menorrhagia berbahaya yang memerlukan pengobatan yang lebih mendesak.
Jinak (bukan kanker) penyebab menorrhagia meliputi:
* Uterus fibroid (tumor jinak dari jaringan otot polos),
* Polip endometrium (pertumbuhan jinak kecil yang menonjol ke dalam rahim),
* Adenomiosis,
* Intrauterine device (IUD's),
* Fungsi tiroid kurang aktif (hipotiroidisme),
* Gangguan autoimun disebut lupus eritematosus sistemik,
* Gangguan pembekuan darah seperti gangguan pendarahan warisan, dan
* Obat tertentu, terutama yang mengganggu pembekuan darah.
Meskipun tidak umum, menorrhagia dapat menjadi tanda kanker endometrium. Sebuah kondisi yang berpotensi prakanker dikenal sebagai hiperplasia endometrium juga dapat mengakibatkan pendarahan vagina abnormal. Situasi ini lebih sering pada wanita yang berusia lebih dari 40.
Meskipun ada banyak penyebab menorrhagia, pada kebanyakan wanita, penyebab spesifik dari menorrhagia tidak ditemukan bahkan setelah evaluasi medis penuh. Para wanita ini dikatakan memiliki perdarahan uterus disfungsional. Meskipun tidak ada penyebab spesifik dari perdarahan vagina abnormal ditemukan pada wanita dengan pendarahan uterus disfungsional, ada pengobatan tersedia untuk mengurangi keparahan kondisi.
Perdarahan vagina yang tidak teratur, menstruasi yang terlalu sering (Polimenorea)
masa haid yang abnormal sering (Polimenorea) dapat disebabkan oleh penyakit menular seksual tertentu (PMS) (misalnya klamidia atau gonore) yang menyebabkan peradangan di dalam rahim. Kondisi ini disebut penyakit radang panggul. Endometriosis adalah suatu kondisi dari penyebab yang tidak diketahui yang dapat menyebabkan nyeri panggul dan Polimenorea. Kadang-kadang, penyebab Polimenorea tidak jelas, dalam hal ini wanita dikatakan telah perdarahan uterus disfungsional.
Periode menstruasi pada interval yang tidak teratur (metrorrhagia)
periode menstruasi tidak teratur (metrorrhagia) dapat disebabkan oleh pertumbuhan jinak di leher rahim, seperti polip leher rahim. Penyebab pertumbuhan ini biasanya tidak diketahui. Metrorrhagia juga bisa disebabkan oleh infeksi pada rahim (endometritis) dan penggunaan pil KB (kontrasepsi oral). Kadang-kadang setelah evaluasi, dokter wanita mungkin menentukan bahwa metrorrhagia dia tidak memiliki penyebab yang diidentifikasi dan bahwa evaluasi lebih lanjut tidak diperlukan pada saat itu.
Perimenopause adalah periode waktu yang mendekati transisi menopause. Hal ini sering ditandai dengan siklus haid tidak teratur, termasuk periode menstruasi pada interval yang tidak teratur dan variasi dalam jumlah aliran darah. penyimpangan menstruasi mungkin mendahului onset menopause benar (didefinisikan sebagai tidak adanya periode selama satu tahun) dengan beberapa tahun.
Penurunan jumlah atau durasi menstruasi (hypomenorrhea)
Fungsi tiroid yang terlalu aktif (hipertiroidisme) atau penyakit ginjal tertentu dapat menyebabkan kedua hypomenorrhea. pil kontrasepsi oral juga dapat menyebabkan hypomenorrhea. Hal ini penting bagi wanita untuk mengetahui bahwa periode ringan, pendek, atau bahkan haid tidak ada sebagai akibat dari mengambil pil kontrasepsi oral tidak menunjukkan bahwa efek kontrasepsi dari pil kontrasepsi oral tidak memadai. Pada kenyataannya, banyak wanita menghargai ini "efek samping" kontrasepsi oral.
Perdarahan antara periode menstruasi (perdarahan intermenstrual)
Perempuan yang sedang berovulasi biasanya dapat mengalami perdarahan ringan (kadang-kadang disebut sebagai "bercak") antara periode menstruasi. metode pengendalian kelahiran hormonal (pil kontrasepsi oral atau patch) serta penggunaan IUD untuk kontrasepsi kadang-kadang dapat menyebabkan perdarahan antara periode cahaya. Stres psikologis, obat-obat tertentu seperti obat antikoagulan, dan fluktuasi kadar hormon semua mungkin penyebab perdarahan cahaya antara periode. Kondisi lain yang menyebabkan perdarahan haid yang tidak normal, atau perdarahan pada wanita yang tidak berovulasi teratur (lihat di bawah) juga dapat menjadi penyebab pendarahan intermenstrual.
Apa kondisi menyebabkan perdarahan vagina abnormal pada wanita yang TIDAK berovulasi teratur atau perdarahan vagina setelah menopause?
Banyak kondisi dapat mengganggu fungsi yang tepat dari hormon wanita yang diperlukan untuk ovulasi. Sebagai contoh, banyak kondisi atau keadaan yang dapat menyebabkan oligomenore (penurunan jumlah periode menstruasi dan / atau jumlah aliran dari biasanya) seperti:
* Jika seorang wanita memiliki penyakit medis yang kronis atau berada di bawah tekanan medis atau emosional yang signifikan, dapat mulai mengalami kerugian periode menstruasi.
* Kerusakan pada bagian tertentu dari otak, yang disebut hypothalamus, dapat menyebabkan oligomenore.
Anorexia nervosa * adalah sebuah gangguan makan yang terkait dengan ketipisan yang berlebihan yang menyebabkan banyak konsekuensi medis yang serius serta oligomenore atau amenore (tidak adanya periode menstruasi).
* Sindrom ovarium polikistik (PCO atau POS) merupakan masalah hormonal yang menyebabkan wanita memiliki berbagai gejala yang termasuk tidak teratur atau tidak menstruasi, jerawat, obesitas, infertilitas, dan pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang terdeteksi dengan tes darah.
Hilangnya lengkap ovulasi disebut sebagai anovulasi. Karena ovulasi memungkinkan tubuh untuk menjaga pasokan yang cukup dari progesteron, anovulasi adalah suatu kondisi di mana keseimbangan hormon wanita adalah berujung terhadap estrogen terlalu banyak dan tidak cukup progesteron. Kelebihan estrogen merangsang pertumbuhan lapisan rahim. Hasilnya adalah bahwa lapisan rahim menjadi terlalu tebal, yang akhirnya menyebabkan peningkatan risiko pra-kanker rahim atau kanker rahim selama bertahun-tahun. Dalam rangka untuk menggantikan progesteron dan membentuk keseimbangan hormon yang tepat, dokter akan memberikan resep baik progesteron akan diambil secara teratur, atau kontrasepsi oral yang mengandung progesteron. pengobatan tersebut secara dramatis mengurangi risiko kanker rahim pada wanita yang tidak ovulasi. Karena kanker rahim hasil dari bertahun-tahun anovulasi, setiap wanita dengan anovulasi yang berkepanjangan perlu dirawat untuk menghindari terkena kanker rahim.
Wanita yang pascamenopause (mereka yang belum memiliki periode menstruasi selama 12 bulan berturut-turut atau lebih) tidak akan mengalami pendarahan vagina. Setiap perdarahan vagina dianggap tidak normal pada wanita menopause. Wanita yang memakai kombinasi estrogen dan terapi hormon progesteron (HRT atau HT) mungkin mengalami beberapa ringan, perdarahan vagina yang tidak teratur selama enam bulan pertama pengobatan. Demikian juga, wanita postmenopause yang mengambil rejimen hormon siklik (oral estrogen dan progestin selama 10-12 hari per bulan) mungkin mengalami beberapa perdarahan vagina yang mirip dengan periode menstruasi untuk beberapa hari setiap bulan.
Postmenopause wanita yang mengalami pendarahan vagina berat atau lama sementara pada terapi hormon selalu harus ke dokter untuk menyingkirkan penyebab yang lebih serius pendarahan vagina. Kurang menyebabkan sering terjadi tetapi serius pendarahan vagina pada wanita menopause termasuk kanker endometrium atau hiperplasia (pertumbuhan berlebih dari jaringan dinding rahim, yang dapat prakanker dalam beberapa kasus).
Apa yang menyebabkan perdarahan vagina selama atau setelah hubungan seksual?
Pendarahan dari vagina dapat terjadi selama atau setelah hubungan seksual untuk beberapa alasan termasuk:
* Luka-luka ke dinding vagina atau introitus (pembukaan ke vagina) selama hubungan seksual
* Infeksi (misalnya, gonore, klamidia, infeksi jamur) dapat menjadi penyebab pendarahan vagina setelah hubungan seksual.
* Menurunkan kadar estrogen pada wanita menopause peri-atau postmenopausal dapat menyebabkan lapisan vagina menjadi tipis dan mudah meradang atau terinfeksi, dan perubahan ini dapat dikaitkan dengan pendarahan vagina setelah hubungan seks.
lesi anatomi *, seperti tumor atau polip di leher rahim atau dinding vagina dapat menyebabkan perdarahan vagina selama atau setelah berhubungan.
Wanita yang mengalami perdarahan vagina selama atau hubungan seksual berikut selalu harus mengunjungi dokter mereka untuk menentukan penyebab pendarahan.
Apa yang menyebabkan perdarahan vagina abnormal selama kehamilan?
Banyak wanita memiliki beberapa jumlah perdarahan vagina selama kehamilan. Beberapa studi menunjukkan bahwa sampai 30% dari wanita hamil akan mengalami beberapa derajat perdarahan vagina saat mereka hamil. perdarahan vagina selama kehamilan lebih umum dengan kembar dan kehamilan multipel selain dengan kehamilan tunggal (kehamilan dengan satu janin).
Kadang-kadang wanita mengalami jumlah yang sangat sedikit perdarahan dalam dua minggu pertama kehamilan, biasanya sekitar waktu periode menstruasi yang diharapkan. Ini sedikit pendarahan kadang-kadang disebut sebagai "pendarahan implantasi." Dokter tidak tahu dengan pasti apa yang menyebabkan perdarahan ini, tetapi mungkin terjadi sebagai akibat dari telur dibuahi menanamkan pada dinding rahim.
Jumlah perdarahan, tahap kehamilan, dan gejala terkait semua bisa membantu menentukan penyebab perdarahan vagina pada kehamilan. Sementara perdarahan vagina dalam kehamilan tidak berarti masalah dengan kehamilan, wanita yang mengalami pendarahan selama kehamilan harus selalu dievaluasi oleh dokter.
Penyebab perdarahan vagina pada kehamilan termasuk keguguran, lokasi abnormal plasenta, kehamilan ektopik, infeksi leher rahim atau polip, dan persalinan prematur. kondisi kronis medis dan menggunakan obat juga dapat berhubungan dengan perdarahan vagina selama kehamilan.
Apa tes diagnostik yang digunakan untuk mengevaluasi perdarahan vagina abnormal?
* Seorang wanita yang memiliki periode menstruasi yang tidak teratur memerlukan pemeriksaan fisik dengan penekanan khusus pada payudara, tiroid, dan daerah panggul. Selama pemeriksaan panggul, dokter mencoba untuk mendeteksi polip leher rahim atau massa yang tidak biasa di rahim atau ovarium.
* Pap smear juga dilakukan untuk menyingkirkan kanker serviks. Sementara Pap smear sedang diperoleh, mungkin sampel yang diambil dari leher rahim untuk menguji adanya infeksi seperti klamidia atau gonore.
* Tes kehamilan adalah rutin jika perempuan itu premenopause.
* Hitung darah dapat dilakukan untuk menyingkirkan jumlah darah rendah (anemia) yang disebabkan oleh hilangnya darah yang berlebihan.
* Jika sesuatu dalam pasien (atau keluarganya) latar belakang medis atau pemeriksaan fisik menimbulkan kecurigaan dokter, tes untuk menyingkirkan gangguan pembekuan darah tertentu dapat dilakukan.
* Kadang-kadang, sampel darah akan diuji untuk mengevaluasi fungsi tiroid, fungsi hati, atau kelainan fungsi ginjal.
* Tes darah untuk tingkat progesteron atau charting suhu tubuh harian mungkin disarankan untuk memverifikasi bahwa wanita berovulasi.
* Jika dokter mencurigai bahwa ovarium gagal, seperti dengan menopause, darah tingkat follicle-stimulating hormone (FSH) dapat diuji.
* Tes darah tambahan hormon dilakukan bila dokter mencurigai ovarium polikistik, atau jika pertumbuhan rambut berlebihan hadir.
* Sebuah USG panggul sering dilakukan berdasarkan riwayat kesehatan wanita dan pemeriksaan panggul.
* Jika seorang wanita tidak cukup menanggapi pengobatan medis, jika dia di atas usia 40, atau jika dia mengalami pendarahan vagina yang persisten antara periode nya, sampling pada lapisan rahim (disebut sampel endometrium atau biopsi endometrium) sering dianalisis. Endometrial sampling membantu untuk menyingkirkan kanker atau prakanker di dalam rahim, atau dapat mengkonfirmasi kecurigaan bahwa seorang wanita tidak ovulatin
Bagaimana pengobatan perdarahan vagina yang tidak teratur?
Pengobatan untuk perdarahan vagina yang tidak teratur tergantung pada penyebab yang mendasari. Setelah penyebabnya ditentukan, dokter memutuskan apakah pengobatan benar-benar diperlukan. Kadang-kadang, semua yang diperlukan adalah untuk menyebabkan berbahaya untuk dikesampingkan dan menentukan bahwa pendarahan vagina yang tidak teratur tidak mengganggu wanita itu cukup untuk menjamin pengobatan atau perawatan. Jika tiroid, hati, ginjal, atau masalah pembekuan darah ditemukan, pengobatan diarahkan terhadap kondisi ini.
Pengobatan untuk perdarahan vagina yang tidak teratur tergantung pada penyebabnya. Contohnya adalah dijelaskan di bawah ini:
* Jika penyebab perdarahan adalah kurangnya ovulasi (anovulasi), dokter mungkin meresepkan baik progesteron akan diambil secara teratur, atau kontrasepsi oral, yang berisi progesteron, untuk mencapai keseimbangan hormon yang tepat. pengobatan tersebut secara dramatis mengurangi risiko kanker rahim pada wanita yang tidak ovulasi.
* Jika penyebab pendarahan vagina yang tidak teratur adalah perubahan prekanker pada lapisan rahim, obat progesteron mungkin diresepkan untuk mengurangi penumpukan prakanker jaringan lapisan rahim dalam upaya untuk menghindari operasi.
* Ketika seorang wanita telah tanpa mens kurang dari enam bulan dan perdarahan tidak teratur, penyebabnya mungkin transisi menopause. Selama masa transisi ini, seorang wanita kadang-kadang menawarkan kontrasepsi oral untuk membentuk pola perdarahan yang lebih teratur, untuk memberikan kontrasepsi sampai ia menyelesaikan menopause, dan mengurangi hot flashes. Seorang wanita yang ditemukan menopause sebagai penyebab pendarahan yang tidak teratur dia juga dapat menerima konseling menopause jika dia memiliki gejala-gejala mengganggu.
* Jika penyebab pendarahan vagina yang tidak teratur adalah polip atau pertumbuhan jinak lainnya, ini kadang-kadang diangkat melalui pembedahan untuk mengontrol perdarahan karena mereka tidak dapat diobati dengan obat-obatan.
* Jika penyebab perdarahan adalah infeksi, antibiotik diperlukan. Pendarahan selama kehamilan memerlukan evaluasi segera oleh dokter kandungan. Endometriosis dapat diobati dengan obat-obatan dan / atau pembedahan (misalnya laparoskopi).
* Kadang-kadang, penyebab perdarahan yang berlebihan tidak terlihat setelah menyelesaikan pengujian (perdarahan uterus disfungsional). Dalam kasus ini, kontrasepsi oral dapat meningkatkan kontrol siklus dan mengurangi perdarahan.
* Jika perdarahan yang berlebihan dan tidak bisa dikendalikan oleh obat, prosedur bedah disebut dilatasi dan kuretase (D & C) mungkin diperlukan. Selain mengurangi perdarahan yang berlebihan, D & C menyediakan informasi tambahan yang dapat menyingkirkan kelainan pada lapisan rahim.
* Kadang-kadang, histerektomi diperlukan ketika obat hormon tidak dapat mengendalikan perdarahan yang berlebihan. Namun, kecuali penyebabnya adalah pra-kanker atau kanker, operasi ini hanya harus menjadi pilihan setelah solusi lain telah dicoba.
Banyak prosedur baru sedang dikembangkan untuk mengobati beberapa jenis pendarahan vagina yang tidak teratur. Sebagai contoh, studi sedang dilakukan untuk mengevaluasi teknik yang selektif memblokir pembuluh darah yang terlibat dalam pendarahan. Metode-metode yang lebih baru mungkin menjadi pilihan rumit kurang untuk beberapa pasien dan karena mereka dievaluasi lebih lanjut kemungkinan besar mereka akan menjadi lebih banyak tersedia.
Pendarahan vagina Sekilas
* Perdarahan normal vagina adalah darah periodik yang mengalir sebagai debit dari rahim wanita.
* Normal perdarahan vagina juga disebut menorrhea. Proses di mana menorrhea terjadi adalah menstruasi disebut.
* Dalam rangka untuk menentukan apakah perdarahan yang abnormal dan penyebabnya, dokter harus menjawab 3 pertanyaan: Apakah wanita hamil? Apakah pola pendarahan? Apakah dia berovulasi?
* Abnormal perdarahan vagina pada wanita yang sedang berovulasi teratur paling sering melibatkan berlebihan, sering, tidak teratur, atau turun perdarahan.
* Ada banyak penyebab perdarahan vagina abnormal yang berhubungan dengan ovulasi tidak teratur.
* Seorang wanita yang memiliki periode menstruasi yang tidak teratur memerlukan pemeriksaan fisik dengan penekanan khusus pada payudara, tiroid, dan daerah panggul.
* Pengobatan untuk perdarahan vagina yang tidak teratur tergantung pada penyebab yang mendasari. Setelah penyebabnya ditentukan, dokter memutuskan apakah pengobatan benar-benar diperlukan.
Postingan
