ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI PANGGUL SEMPIT

I. Pengertian
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

II. Jenis – jenis operasi sectio caesarea
1. Abdomen (sectio caesarea abdominalis)
a. Sectio caesarea transperitonealis
 SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm.
Kelebihan :
 Mengeluarkan janin dengan cepat
 Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
 Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
 Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik
 Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan
 SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim)
Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm
Kelebihan :
 Penjahitan luka lebih mudah
 Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik
 Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum
 Perdarahan tidak begitu banyak
 Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil
Kekurangan :
 Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak
 Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

b. SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal
2. Vagina (section caesarea vaginalis)
Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut :
1. Sayatan memanjang ( longitudinal )
2. Sayatan melintang ( Transversal )
3. Sayatan huruf T ( T insicion )

III. Indikasi
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia )
 Fetal distress
 His lemah / melemah
 Janin dalam posisi sungsang atau melintang
 Bayi besar ( BBL  4,2 kg )
 Plasenta previa
 Kalainan letak
 Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul )
 Rupture uteri mengancam
 Hydrocephalus
 Primi muda atau tua
 Partus dengan komplikasi
 Panggul sempit
 Problema plasenta

IV. Komplikasi
Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :
1. Infeksi puerperal ( Nifas )
- Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
- Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung
- Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2. Perdarahan
- Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
- Perdarahan pada plasenta bed
3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi
4. Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya

V. POST PARTUM
A. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS
Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama  6 minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)
adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

B. PERIODE
Masa nifas dibagi dalam 3 periode:
1. Early post partum
Dalam 24 jam pertama.
2. Immediate post partum
Minggu pertama post partum.
3. Late post partum
Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

C. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.
2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.
4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

D. TANDA DAN GEJALA
1. Perubahan Fisik
a. Sistem Reproduksi
• Uterus
• Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No	Waktu	TFU	Konsistensi	After pain	Kontraksi
1. 2. 3. 4.	Segera setelah lahir 1 jam setelah lahir 12 jam setelah lahir setelah 2 hari	Pertengahan simpisis dan umbilikus Umbilikus 1 cm di atas pusat Turun 1 cm/hari	Lembut	Terjadi Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.
- Lochea
• Komposisi
Jaringan endometrial, darah dan limfe.
• Tahap
a. Rubra (merah) : 1-3 hari.
b. Serosa (pink kecoklatan)
c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
• Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
- Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.
- Ovulasi
Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih.
Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.
- Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.
- Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
- Perineum
• Episiotomi
Penyembuhan dalam 2 minggu.
• Laserasi
TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot
TK II : Meluas sampai dengan otot perineal
TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : melibatkan dinding anterior rektal
b. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.
c. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.
- Hormon pituitari
Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.
d. Sistem Kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.
- Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.
- Perubahan hematologik
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
- Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.
e. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum.
f. Sistem Gastrointestinal
- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.
- Nafsu makan kembali normal.
- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
g. Sistem Urinaria
- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.
- Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
h. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
i. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
j. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

VI. PANGGUL SEMPIT
Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul
Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :
1. Kesempitan pintu atas panggul
2. kesempitan bidang bawah panggul
3. kesempitan pintu bawah panggul
4. kombinasi kesempitan pintu atas pangul, bidang tengah dan pintu bawah panggul.
 Kesempitan pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm
Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversa sempit.
Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
a. Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil
b. Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa
c. Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka belakang
d. Panggul corong :pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit
e. Panggul belah : symphyse terbuka


2. kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya
a. Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul sempit picak dan lain-lain
b. Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang
c. Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring

3. kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang
a. kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong
b. sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring

4. kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawah
coxitis, luxatio, atrofia. Salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring.
Disamping itu mungkin pula ada exostase atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul.

 Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan
Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.
1. Pengaruh pada kehamilan
- Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata
- Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus atau gangguan peredaran darah
Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
Perut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda panggul sempit
- Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir
- Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.
- Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.

2. Pengaruh pada persalinan
- Persalinan lebih lama dari biasa.
a. Karena gangguan pembukaan
b. Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak
Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas panggul
- Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :
a. Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu.
Asynclitismus sering juga terjadi, yang diterapkan dengan “knopfloch mechanismus” (mekanisme lobang kancing)
b. Pada oang sempit kepala anak mengadakan hyperflexi supaya ukuran-ukuran kepala belakang yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya
c. Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belang (positio occypitalis directa) pada pintu atas panggul.
- Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit
- Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim.
Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi tympania uteri atau physometra.
- Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrosa.
Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat keran adanya rongga sacrum.
- Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang – kadang ruptur dari articulatio scroilliaca.
Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
- Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus.

3. Pengaruh pada anak
- Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.
- Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak
- Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari ½ cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impresi.
 Persangkaan Panggul sempit
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :
1. Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
2. Pada primipara ada perut menggantung
3. pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit
4. kelainan letak pada hamil tua
5. kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain)
6. osborn positip
 Prognosa
Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor
- Bentuk panggul
- Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan
- Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul
- Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala
- Presentasi dan posisi kepala
- His
Diantara faktor faktor tersebut diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran – ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.
Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat per vaginam kalau CV kurang dari 8 ½ cm.
Sebaliknya kalau CV 8 ½ cm atau lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung selamat.
Karena itu kalau CV < 8 ½ cm dilakukan SC primer ( panggul demikuan disebut panggul sempit absolut )
Sebaliknya pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak faktor :
1. Riwayat persalinan yang lampau
2. besarnya presentasi dan posisi anak
3. pecahnya ketuban sebelum waktunya memburuknya prognosa
4. his
5. lancarnya pembukaan
6. infeksi intra partum
7. bentuk panggul dan derajat kesempitan
karena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8 ½ - 10cm (sering disebut panggul sempit relatip) maka pada panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan.

 Persalinan percobaan
Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya.
Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.
Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.
Kita menghentikan presalianan percobaan kalau:
1. – pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya
- Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik
- Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis
2. – setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban,kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat
- Forcepe gagal
Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC. Kalau SC dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi
Dalam istilah inggris ada 2 macam persalinan percobaan :
1. Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang diterngkan diatas
2. test of labor : sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor karena test of labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya.
Kalau dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala janin tidak turun sampai H III maka test of labor dikatakan berhasil.
Sekarang test of labor jarang dilakukan lagi karena:
1. Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul sempit
2. kematian anak terlalu tinggo dengan percobaan tersebut

 kesempitan bidang tengah panggul
bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spinae ossis ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5

Ukuran yang terpenting dari bidang ini adalah :
1. Diameter transversa ( diameter antar spina ) 10 ½ cm
2. diameter anteroposterior dari pinggir bawah symphyse ke pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5 11 ½ cm
3. diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antar spina ke pertemuan sacral 4 dan 5 5 cm
dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit :
1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 atau kurang ( normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm)
2. diameter antara spina < 9 cm
ukuran – ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenelogis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul kalau :
- Spinae ischiadicae sangat menonjol
- Kalau diameter antar tuber ischii 8 ½ cm atau kurang

 Prognosa
Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi.kalau diameter antar spinae 9 cm atau kurang kadang-kadang diperlukan SC.
 Terapi
Kalau persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vacum, karena ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan lahir.
 Kesempitan pintu bawah panggul:
Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segi tiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan
Ukuran – ukuran yang penting ialah :
1. Diameter transversa (diameter antar tuberum ) 11 cm
2. diameter antara posterior dari pinggir bawah symphyse ke ujung os sacrum 11 ½ cm
3. diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum 7 ½ cm
pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang
kalau jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis meruncing maka besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Menurut thomas dustacia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm ( normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm )
Kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah panggul juga sempit. Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan SC bisanya dapat diselesaikan dengan forcepe dan dengan episiotomy yang cukup luas.

VII. Pengkajian
1. Sirkulasi
Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau stasis vaskuler ( peningkatan resiko pembentukan thrombus )
2. integritas ego
perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat, peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis
3. Makanan / cairan
Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis
4. Pernafasan
Adanya infeksi, kondisi yang kronik/ batuk, merokok
5. Keamanan
 Adanya alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester dan larutan
 Adanya defisiensi imun
 Munculnya kanker/ adanya terapi kanker
 Riwayat keluarga, tentang hipertermia malignan/ reaksi anestesi
 Riwayat penyakit hepatic
 Riwayat tranfusi darah
 Tanda munculnya proses infeksi


IX. Proritas Keperawatan
 Mengurangi ansietas dan trauma emosional
 Menyediakan keamanan fisik
 Mencegah komplikasi
 Meredakan rasa sakit
 Memberikan fasilitas untuk proses kesembuhan
 Menyediakan informasi mengenai proses penyakit

X. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan
 Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri
 Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitas
 Resti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan untuk penyembuhan luka, penurunan masukan ( sekunder akibat nyeri, mual, muntah )

XI. INTERVENSI

DP	Tujuan	Intervensi	Rasional
Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitas Resti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan tubuh untuk penyembuhan luka,penurunan masukan (sekunder akibat nyeri, mual, muntah	Ansietas berkurang setelah diberikan perawatan dengan kriteria hasil : - Tidak menunjukkan traumatik pada saat membicarakan pembedahan - Tidak tampak gelisah - Tidak merasa takut untuk dilakukan pembedahan yang sama - Pasien merasa tenang Infeksi tidak terjadi setelah perawatan selama 24 jam pertama dengan kriteria hasil : - Menunjukkan kondisi luka yang jauh dari kategori infeksi - Albumin dalam keadaan normal - Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal, tidak demam Nyeri dapat berkurang setelah perawatan 1x 24 jam dengan kriteria : - Pasien tidak mengeluh nyeri / mengatakan bahwa nyeri sudah berkurang Mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan berat badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas dari tanda malnutrisi	- Lakukan pendekatan diri pada pasien supaya pasien merasa nyaman - Yakinkan bahwa pembedahan merupakan jalan terbaik yang harus ditempuh untuk menyelamatkan bayi dan ibu - Berikan nutrisi yang adekuat - Berikan penkes untuk menjaga daya tahan tubuh, kebersihan luka, serta tanda-tanda infeksi dini pada luka - lakukan pengkajian nyeri - lakukan managemen nyeri - monitoring keadaan insisi luka post operasi - ajarkan mobilitas yang memungkinkan tiap jam sekali - kaji status nutrisi secara continue selama perawatan tiap hari, perhatikan tingkat energi, kondisi, kulit, kuku, rambut, rongga mulut - tekankan pentingnya trasnsisi pada pemberian makan per oral dengan tepat - beri waktu mengunyah, menelan, beri sosialisasi dan bantuan makan sesuai dengan indikasi	- Rasa nyaman akan menumbuhkan rasa tenang, tidak cemas serta kepercayaan pada perawat. - Nutrisi yang adekuat akan menghasilkan daua tubuh yang optimal - Dengan adanya partisipasi dari pasien, maka kesembuhan luka dapat lebih mudah terwujud - Setiap skala nyeri memiliki managemen yang berbeda - Antisipasi nyeri akibat luka post operasi - Antisipasi nyeri akibat luka post operasi - Mobilitas dapat merangsang peristaltik usus sehingga mempercepat flatus - Memberi kesempatan untuk mengobservasi penyimpangan dari norma/ dasar pasien dan mempengaruhi pilihan intervensi - Trasnsisi pemberian makan oral lebih disukai - Pasien perlu bantuan untuk menghadapi masalah anoreksia, kelelahan, kelemahan otot

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J, 2001, Diagnosa keperawatan, Jakarta : EGC
Doengoes, M E, 2000, Rencana Askep pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Jakarta : EGC
Winkjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

ASUHAN KEPERAWATAN KEHAMILAN SEROTINUS DAN SECTIO CAESAREA

A.Definisi
Serotinus adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap. Diagnosa usia kehamilan didapatkan dengan perhitungn usia kehamilan dengan rumus Naegele atau dengan penghitungan tinggi fundus uteri ( Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 ).

B.Etiologi
Penyebab terjadinya kehamilan post matur belum diketahui dengan jelas, namun diperkirakan dipengaruhi oleh 2 faktor yaitu:
Masalah ibu:
 Cervix belum matang
 Kecemasan ibu
 Persalinan traumatis
 Hormonal
 Factor herediter
Masalah bayi:
 Kelainan pertumbuhan janin
 Oligohidramnion.

C. Tanda dan Gejala
 Gerakan janin jarang ( secara subjektif kurang dari 7x / 20 menit atau secara objektif kurang dari 10x / menit.
 Pada bayi ditemukan tanda lewat waktu yang terdiri dari:
a. Stadium I : kulit kehilangan vernix caseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit menjadi kering, rapuh dan mudah terkelupas.
b. Stadium II : seperti stadium I, ditambah dengan pewarnaan mekoneum ( kehijuan di kulit.
c. Stadium III : seperti stadium I, ditambah dengan warna kuning pada kuku, kulit dan tali pusat.
 Berat badan bayi lebih berat dari bayi matur.
 Tulang dan sutura lebih keras dari bayi matur
 Rambut kepala lebih tebal.

D. Pathways

E. Pemeriksaan Penunjang
a. USG : untuk mengetahui usia kehamilan, derajat maturitas plasenta.
b. Kardiotokografi : untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.
c. Amniocentesis : pemeriksaan sitologi air ketuban.
d. Amnioskopi : melihat kekeruhan air ketuban.
e. Uji Oksitisin : untuk menilai reaksi janin terhadap kontraksi uterus.
f. Pemeriksaan kadar estriol dalam urine.
g. Pemeriksaan sitologi vagina.

F. Pengaruh terhadap ibu dan bayi
Ibu:
Persalinan postmatur dapat menuebabkan distosia karena kontraksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, molding kepala kurang, sehingga sering dijumpai partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, perdarahan post partum yag mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas.
Bayi :
Jumlah kematian janin atau bayi pada kehamilan 42 minggu 3x lebih besar dari kehamilan 40 minggu. Pengaruh pada janin bervariasi, biantaranya berat janin bertambah, tetap atau berkurang,

G. Penatalaksanaan
a. Setelah usia kehamilan lebih dari 40- 42 minggu, yang terpenting adalah monitoring janin sebaik – baiknya.
b. Apabila tidak ada tanda – tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat.
c. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan kematangan cervik, apabila sudah matang, boleh dilakukan induksi persalinan.
d. Persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang – kadang besar dan kemungkinan disproporsi cephalopelvix dan distosia janin perlu diperhatikan. Selain itu janin post matur lebih peka terhadap sedative dan narkosa.
e. Tindakan operasi section caesarea dapat dipertimbangkan bila pada keadaan onsufisiensi plasenta dengan keadaan cervix belum matang, pembukaan belum lengkap, partus lama dan terjadi gawat janin, primigravida tua, kematian janin dalam kandungan,pre eklamsi, hipertensi menahun, anak berharga dan kesalahan letak janin.

SECTIO CAESAREA
A. Definisi
Cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

B. Jenis- jenis sectio caesarea
a. Abdomen ( Sectio Caesarea Abdominalis )
Sectio Caesarea Transperitonealis
1. Sectio Caesarea klasik atau corporal dengan insisi m,emanjang pada corpus uteri.
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada corpus uteri kira – kira 10 cm.
Kelebihan:
- Mengeluarkan janin lebih cepat
- Tidak menyebabkan komplikasi tertariknya vesica urinaria
- Sayatan bisa diperpanjang proximal atau distal.
Kekurangan
- Mudah terjadi penyebaran infeksi intra abdominal karena tidak ada retroperitonealisasi yang baik.
- Sering terjadi rupture uteri pada persalinan berikutnya.
2. Sectio Caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim.
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang ( konkaf ) pada segmen bawah rahim, kira – kira 10 cm.
Kelebihan:
- Penutupan luka lebih mudah.
- Penutupan luka dengan retroperitonealisasi yang baik.
- Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum.
- Perdarahan kurang.
- Kemungkinan terjadi rupture uteri spontan kurang / lebih kecil daripada cara klasik.
Kekurangan:
- Luka dapat melebar ke kiri , ke kanan dan ke bawah sehingga dapat menyebabkan arteri Uterina putus sehingga terjadi pendarahan hebat.
- Keluhan pada vesica urinaria post operatif tinggi.
Sectio Caesarea Extraperitonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdomen.

b. Vagina (( Sectio Caesarea Vaginalis )
Menurut arah sayatan rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:
- Sayatan memanjang ( longitudinal menurut Kronig.
- Sayatan melintang ( transversal ) menurut Kerr.
- Sayatan huruf T ( T incision )

C. Komplikasi
a. Infeksi puerperal ( nifas )
- Ringan ditandai dengan adanya kenaikan suhu beberapa hari saja.
- Sedang, ditandai dengan kenaikan suhu lebih tinggi, dehidrasi dan perut kembung.
- Berat, dengan peritonitis, sepsis atau ileus paralitik.
b. Pendarahan, disebabkan oleh:
- Banyak pembuluh darah terputus.
- Atonia uteri
- Perdarahan pada plasental bed.

d. Luka Vesica Urinaria, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila retroperitonealisasi terlalu tinggi.
e. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.

D. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian data utama klien
- Identitas Klien
- Status kehamilan
- Riwayat kehamilan
- Riwayat kesehatan

b. Pengkajian fungsional
Tinjauan ulang catatan prenatal dan intra operatif serta indikasi section caesarea.
- Sirkulasi : pucat, riwayat hipertensi, pendarahan ( 600 – 800 mL )
- Integritas ego : gembira, marah, takut, pengalaman kelahiran.
- Eliminasi: urine, bising usus.
- Makanan / cairan : abdomen lunak, tidak ada distensi, nafsu makan, berat badan, mual, muntah.
- Neurosensori : kerusakan gerakan, tingkat anastesi
- Nyeri : trauma bedah, nyeri penyerta, distensi vu, mulut kering.
- Pernafasan : bunyi nafas
- Keamanan : balutan abdomen, eritema, bengkak.
- Seksualitas : Kontraksi fundus, letak, lochea
- Aktivitras : kelelahan, kelemahan, malas.

c. Pengkajian lanjutan
- Observasi tanda – tanda vital.
- Pengkajian head to toe

d. Diagnosa keperawatan
- Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d trauma pembedahan.
- Resiko tinggi infeksi b.d penyembuhan jaringan belum terjadi
- Kerusakan integritas kulit b.d luka section caesarea.
- Perubahan eliminasi urine b.d trauma mekanis, efek anastesi.

e. Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d trauma pembedahan
Kriteria hasil:
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengatasi nyeri/ ketidaknyamanan dengan tepat.
- Klien mengungkapkan nyeri berkurang.
- Klien relaks, mampu istirahat.
Intervensi
- Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan, perhatikan isyarat verbal dan non verbal.
- Monitor tanda – tanda vital
- Ubah posisi klien, berikan tindakan kenyamanan dan posisi nyaman.
- Ajarkan latihan nafas dalam.
- Anjurkan ambullasi dini.
- Kolaborasi pemberian analgesic.

2. Resiko tinggi infeeksi b.d penyembuhan jaringan belum terjadi.
Kriteria hasil :
- Klien bebas dati tanda – tanda infeksi.
- Tanda – tanda vital dalam batas normal.
- Pantau tanda – tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.
- Observasi proses penyembuhgan luka.
- Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka.
- Observasi terhadap adanya drainase.
- Kolaborasi pemberian antibiotika sesuai indikasi.

Daftar Pustaka:
1. Cunningham. Mac Donald. Grant obstetric Williams. Ed 18 Jakarta: EGC, 1995.
2. Hamilton PM, Dasar – dasar keperawatan maternitas Ed 6, Jakarta : EGD. 1995.
3. Mansjoer, Arif, Kapita selekta kedokteran jilid 1 Ed 3, Jakarta : Media Aesculapius. 1999
4. Mochtar R. Sinopsis obstetric jilidf 1. Ed 2. Jakarta: EGC.1998
5. Dongoes, Moorhouse, Rencana perawatan maternal/ bayi Ed 1, Jakarta : EGC 2001.

TINJAUAN TEORI : POLI HIDRAMNION

Hidramnion atau poli hidramnion adalah suatu kondisi dimana terdapat keadaan dimana jumlah air ketuban melebihi dari batas normal. Untuk keadaan normal air ketuban berjumlah sebanyak antara 1-2 liter, sedangkan kasus hidramnion melebihi batas dari 2 liter yaitu antara 4-5 liter. Hidramnion ini adalah kebalikan dari oligo hidramnion yaitu kekurangan air ketuban.

Hidramnion derajat ringan sampai sedang yaitu 2 sampai 3 liter, relative sering dijumpai. Karena cairan sulit dikumpulkan dan diukur secara lengkap, diagnosis biasanya ditegakkan secara klinis dan dikonvirmasi dengan perkiraan sonografik. Frekuensi deagnosis cukup bervariasi dengan pemeriksa yang berbeda.


KAUSA HIDRAMNION
Derajat hidramnion serta prognosisnya berkaitan dengan penyebabnya. Banyak laporan yang mengalami bias signifikan karena berasal dari pengamatan terhadap wanita-wanita yang dirujuk untuk menjalani evaluasi ultrasonografi terarah. Penelitian-penelitian lainnya berbasis populaso, tetepi mungkin masih belum mencerminkan insidensi yang sebenarnya kecuali apabila dilakukan penapisan ultrasonografi secara universal. Bagaimanapun hidramnion yang jelas adalah patologis yang sering berkaitan dengan malformasi janin, sebagai contoh, hidramnion terdapat pada sekitar separuh kasus anensefalus dan atresia esophagus. Secara spesifik, pada hamper separuh kasus hidramnion sedang dan berat, ditemukan adanya anomaly janin. Satu temuan yang cukup menarik adalah bahwa sebagian besar ganguan perinatal terjadi pada wanita nondiabetik yang mengalami hidarmnion.

PATOGENESIS
Pada awal kehamilan, rongga amnion terisi oleh cairan yang komposisinya sangat mirip dengan cairan ekstrsel. Selama paruh pertama kehamilan, pemindahan air dan molekul kecil lainnya berlangsung tidak saja melalui amnion tetapi juga menembus kulit janin. Selama trimester kedua, janin mulai berkemih, menelan, dan menghirup cairan amnion (Abramovich dkk. 1979; Duenhoelter dan Pritchard, 1976). Proses-proses ini hampir pasti secara bermakana mengatur pengendalian volume cairan. Walaupun pada kasusu hidramnion epitel emnion sering dianggap sebagai sumberutama cairan amnion belum pernah ditemukan adanya perubahan histologik pada amnion atau perubahan kimiawi pada cairan amnion.
Karena dalam keadaan normal janin menelan cairan amnion, diperkirakan bahwa mekanisme ini adalah salah satu cara pengaturan volume cairan ketuban. Teori ini dibenarkan dengan kenyataan bahwa hidramnion hampir selalu terjadi apabila janin yidak dapat menelan, seperti pada kasus atresia esophagus. Pros ini jelas bukan satu-satunya mekanisme untuk mencegah hidramnion. Pritchard (1966) dan Abramovich (1970) mengukur hal ini dan menemukan bahwa pada beberapa kasusu hidramnion berat, janin menelan cairan amnion dalam jumlah yang cukup banyak.

Pada kasus anensefalus dan spina bifida, factor etiologinya mungkin adalah meningkatnya transudasi cairan dari meningen yang terpajan ke dalam rongga amnion. Penjelasan lain yang mungkin pada anensefalus, apabila tidak terjadi gangguan menelan, adalah peningkatan berkemih akibat stimulasi pusat-pusat di serebrospinal yang tidak terlindungi atau berkurangnya efek antidiuretik akibat gangguan sekresi arginin vasopresin. Hal yang sebaliknya telah dijelaskan, bahwa kelainan janin yang menyebabkan anuria hampir selalu menyebabkan oligohidramnion.

Pada hidramnion yang terjadi pada kahamilan monozigot, diajurkan hipotesis bahwa salah satu janin merampas sebagian besar sirkulasi bersama dan mengalami hipertrofi jantung, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan keluaran urin. Naeye dan Blanc (1972) menemukan pelebaran tubulus ginjal, pembesaran kandung kemih, dan peningkatan keluaran urin pada masa neonatus dini, yang mengisyaratkan bahwa hidramnion disebabkan oleh peningkatan produksi urin janin. Sebaliknya, donor dari pasangan transfuse transplsenta parabiotik mengalami penciutan tubulus ginjal disertai oligohidramnion.
Hidramnion yangs erring terjadi pada diabetes ibu selama hamil trimester ketiga masih belum dapat diterangakan. Salah satu penjelasannaya adalah bahwa hiperglikemia ibu menyebabkan hiperglikemia janin yang menimbulkan diuresis osmotik. Barhava dkk (1994) membuktikan bahwa volume air ketuban trimester ketiga pada 399 diabetes gestasional mencerminkan status glikenik terakhir. Yasuhi dkk. (1994) melaporkan peningkatan produksi urin janin pada wanita diabetic yang puasa dibandingkan dengan control nondiabetik. Yang menarik, produksi urin janin meningkat pada wanita nondiabetik setelah makan, tetapi hal ini tidak dijumpai pada wanita diabetic.

GEJALA
Gejala utama yang menyertai hidramnion terjadi semata-mata akibat factor mekanis dan terutama disebabkan oleh tekanan di dalam dan disekitar uterus yang mengalami overdistensi terhadap organ-organ di dekatnya. Apabila peregangannya berlebih, ibu dapat mengalami dispnea dan, pada kasus ekstrim, mungkin hanya dapat bernafas apabila dalam posisi tegak. Sering terjadi edema akibat penekanan system vena besar oleh uterus yang sangat besar, terutama di ekstremitas bawah, vulva, dan dinding abdomen. Walaupun jarang, dapat terjadi oliguria berat akibat obstruksi ureter oleh uterus yang sangat besar.
Pada hidramnion kronik, penimbunan cairan berlangsung secara berhadap dan wanita yang bersangkutan mungkin mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan tanpa banyak mengakami rasa tidak nyaman. Namun, pada hidramnion akut, distensi dapat menyebabkan gangguan yang cukup serius dan mengancam. Hidramnion akut cenderung muncul pada kahamilan dini dibandingkan dengan bentuk kronik, pada minggu ke 16 sampai 20, dan dapat dengan cepat membesar uterus yang hipertonik sehingga ukurannya menjadi sangat besar. Biasanya hidramnion akut menyebabkan persalinan sebelum usia gestasi 28 minggu, atau gejala dapat menjadi sedemikian parah sehingga harus dilakukan intervensi. Pada sebagian kasus hidramnion kronik, beberapa pada hidramnion akut, tekanan air ketuban tida terlalu tinggi dibandingkan dengan pada kehamilan normal.

DIAGNOSIS
Gambaran klinis utama pada hidramnion adalah pembesaran uterus disertai kesulitan dalam meraba bagian-bagian kecil janin dan dalam mendenar denyut jantung janin. Pada kasus berat, dinding uterus dapat sedemikain tegang sehingga bagian-bagian janin tidak mungkin diraba.
Perbedaan antara hidramnion, asites atau kista ovarium yang biasanya mudah dilakukan dengan evaluasi ultrasonografi. Cairan amnion dalam jumlah besar hampir selalu mudah diketahui sebagai ruang bebas-echo yang sangat besar di antara janin dan dinding uterus atau plasenta . kadang-kadang mungkin dijumpai kelinan, atau anomaly saluran cerna.

HASIL KEHAMILAN
Secara umum, semakin berat derajat hidramnion, semakin tinggi akngka kemntian perinatal. Prognosis untuk bayi pada kehamilan denagn hidramnion berat adalah buruk. Bahkan apabila sonografi dan sinar-X memperlihatkan janin yang tampak normal, prognosis masih dubia, karena melformasi janin dan kelinan kromosom sering dijumpai. Furman dkk. (2000) melaporkan peningkatan bermakana hasil perinatal yang merugikan apabila hidramnion disertai dengan hambatan pertumbuhan janin. Mortalitas perinatal semakin meningkat pada pelahiran preterm, bahkan apabila janinnya normal. Eritroblastosis, kesulitan-kesulitan yan dihadapi oleh bayi dari ibu diabetic, prolaps tali pusat saat selaput ketuban pecah, dan solusio plasenta sewaktu ukuran uterus berkurang secara cepat, semakin memperburuk hasil.

Penyulit tersering pada ibu yang disebabkan oleh hidramnion dalah solusio plasenta, disfungsi uterus, dan perdarahan postpartum. Pemisahan dini plasenta yang luas kadang-kadang terjadi setelah air ketuban keluar dalam jumlah besar kerena berkurangnya luas bagian uterus di bawah plasenta. Disfunfsi uterus dan perdarahan postpartum terjadi akibat atonia uterus karena overdistensi. Kelianan presentasi janin dan intervensi operasi juga lebih sering terjadi.

PENATALAKSANAAN
Hidramnion derajat ringan jarang memerlukan terapi. Bahkan yang derajat sedang dengan sedikit gangguan biasanya depat ditangani tanpa intervensi sampai terjadi persalinan atau sampai selaput ketuban pecah spontan. Apabila terjadi dispnea atau nyeri abdomen, atau pabila rawat jalan sulit, pesian perlu dirawat inap. Tirah baring jarang berpengaruh, dan pemberian diuretika serta pembatasan air dan garam juga biasanya kurang efektif. Baru-baru ini diakukan terapi indometasin untuk hidramnion simtopatik.

OLIGOHIDRAMNION
Pada kasus-kasus yang jarang volume air ketuban dapat turun di bawah batas normal dan kadang-kadang menyusut sehingga hanya beberapa ml cairan kental. Penyebab keadaan ini belum belum sepenuhnya dipahami. Secara umum, oligohidramnion yang timbul pada awal kehamilan jarang dan sering memiliki prognosis buruk. Akibat berkurangnya cairan, risiko kopresi tali pusat, dan pada gilirannya gawat janin, meningkat pada semua persalinan, tetapi terutama pada kehamilan pastterm.