TINJAUAN TEORI : ULKUS DEKUBITUS

PENDAHULUAN
Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi.
Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas.
Seseorang yang tidak im-mobil yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur.
Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan ganggual aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita.
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Walaupun semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus.
Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.
Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, prosentase terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.
Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:
• Berkurangnya jaringan lemak subkutan
• Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
• Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

TIPE ULKUS DEKUBITUS
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga;
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

PATOFISIOLOGI TERJADINYA DEKUBITUS
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus;
• Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring
• Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.
Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah, apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah kapiler. Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila terkena trauma.
Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga berperan untuk terjadinya dekubitus antara lain;

FAKTOR INTRINSIK
• Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
• Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
• Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
• Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
• Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
• Anemia
• Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun
• Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
• Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.

FAKTOR EKSTRINSIK
• Kebersihan tempat tidur,
• alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
• Duduk yang buruk
• Posisi yang tidak tepat
• Perubahan posisi yang kurang

PENAMPILAN KLINIS DARI DEKUBITUS
Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut;

Mengingat patofisiologi terjadinya dekubitus adalah penekanan pada daerah-daerah tonjolan tulang, harusla diingat bahwa kerusakan jaringan dibawah tempat yang mengalami dekubitus adalah lelih luas dari ulkusnya.

PENGELOLAAN DEKUBITUS
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita
Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah:
1. Meningkatkan status kesehatan penderita;
umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan.
khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM.
2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;
a. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan.
b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan dapat ruasak)
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain;
• Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinakan untuk duduk dikursi.
• Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita, “kue donat” untuk tumit,
• Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas tubuh penderita.
Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa upaya penyembuhan akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang dihadapi:

1. Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;
kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,
kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2. Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;
Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik.
Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang sirkulasi.
Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi,
Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3. Dekubitus derajat III
Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi;
Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar.
Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan.
Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit.
Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis.
Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.

4. Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;
Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan , sebaba akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka, Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat. Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%.

ASUHAN KEPERAWATAN : KONSEP DASAR MENGANGKAT

Sebelum mengangkat objek, perawat harus memutuskan bahwa objek tersebut dapat diangkat oleh satu orang secara aman, jika perawat merasa bahwa objek tersebut terlalu berat atau terlalu besar, perlu meminta bantuan orang lain. Selain itu, perawat harus mengkaji motivasi klien dan kemampuannya dalam membantu untuk pemindahan atau perubahan posisi.
1. Posisi berat: berat yang akan diangkat harus sedekat mungkin dengan pengangkat. Posisi ini menempatkan objek yang akan diangkat dalam level yang sama dengan pengangkat.
2. Ketingginan objek: objek yang paling tinggi untuk diangkat secara vertical adalah ketinggian 15-20 cm dibawah ukuran pinggang orang yang mengangkat objek.
3. Posisi badan: pengangkat harus berposisi bokongnya lurus sehigga kelompok otot multiple bekerja bersama-sama
4. Berat maksimal: objek terlalu berat jika besar lebih dari 25-30% dari tubuh pengangkat.


LANGKAH:
1. Berdiri dekat objek yang akan dipindahkan sehingga pusat pengangkat gaya gravitasinya lebih dekat dengan objek.
2. perbesar dasar penyokong dengan menempatkan kaki secara terpisah. Cara ini mempertahankan keseimbangan tubuh dengan lebih baik dan mengurangi resiko jatuh.
3. turunkan pusat gravitasi anda terhadap objek yang akan diangkat. Cara ini meningkatkan keseimbangan tubuh dan memugkinkan keklompok otot untuk bekerja bersama secara sinkron.
4. pertahankan kesejajaran yang baik dari kepala dan leher dengan tulang belakang, jaga agar bokong tetap lurus, untuk mengurangi risiko cedera vertebra lumbal dan kelompok otot (Owens, Welden, dan Kane, 1999 dalam Perry Potter)
(Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar)

ASUHAN KEPERAWATAN : HUKNAH RENDAH

1. Pengertian
Memasukkan cairanmelalui anus sampai ke kolon desenden

2. Tujuan
a. Merangsang peristaltik usus
b. Mengosongkan usus sebagai persiapan tindakan operasi
c. Tindakan pengobatan

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Sarung tangan bersih
2) Selimut mandi atau kain penutup
3) Perlak dan pengalas
4) Irigator lengkap dengan canule recti, selang dan klemnya
5) Cairan sesuai kebutuhan
6) Bengkok
7) Jelly/pelumas larut dalam air
8) Tiang penggantung irigator
9) Jika perlu sediakan pispot,air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet

4. Prosedur
a. Pintu ditutup/pasang sampiran
b. Mencuci tangan
c. Perawat berdiri disebelah kanan klien dan pasang sarung tangan
d. Pasang perlak dan pengalas
e. Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan
f. Atur posisi klien sim kiri
g. Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irigator
h. Isi irigator dengan cairan yang sudah disediakan
i. Gantung irigator dengan ketinggian 40-50 cm dari bokong klien
j. Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok
k. Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly
l. Masukkan kanule ke anus, klem dibuka, masukkan cairan secara perlahan
m. Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam bengkok
n. Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar
o. Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak tetap dalam posisi miring lalu pasang pispot dibokong klien.
p. Klien dirapihkan
q. alat dirapikan kembali
r. Mencuci tangan
s. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

ASUHAN KEPERAWATAN : HUKNAH TINGGI

1. Pengertian
Memasukkan cairan melalui anus sampai ke kolon asenden

2. Tujuan
a. Membantu mengeluarkan fesces akibat konstipasi
b. Tindakan pengobatan/pemeriksaan diagnostik

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Sarung tangan bersih
2) Selimut mandi atau kain penutup
3) Perlak dan pengalas
4) Irigator lengkap dengan canule recti, selang dan klemnya
5) Cairan sesuai kebutuhan
6) Bengkok
7) Jelly/pelumas larut dalam air
8) Tiang penggantung irigator
9) Jika perlu sediakan pispot,air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet

4. Prosedur
a. Pintu ditutup/pasang sampiran
b. Mencuci tangan
c. Perawat berdiri disebelah kanan klien dan pasang sarung tangan
d. Pasang perlak dan pengalas
e. Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan
f. Atur posisi klien sim kiri
g. Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irigator
h. Isi irigator dengan cairan yang sudah disediakan
i. Gantung irigator dengan ketinggian 40-50 cm dari bokong klien
j. Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok
k. Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly
l. Masukkan kanule ke anus, klem dibuka, masukkan cairan secara perlahan
m. Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam bengkok
n. Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar
o. Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak tetap dalam posisi miring lalu pasang pispot dibokong klien.
p. Klien dirapihkan
q. alat dirapihkan kembali
r. Mencuci tangan
s. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

ASUHAN KEPERAWATAN : KATETERISASI URINE PADA PRIA

1. Pengertian
Memasukkan selang karet atau plastik melalui uretra dan kedalam kandung kemih

2. Tujuan
a. Menghilangkan distensi kandung kemih
b. Mendapatkan spesimen urine
c. Mengkaji jumlah residu urine, jika kandung kemih tidak mampu sepenuhnya dikosongkan

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Bak instrumen berisi :
a) Poly kateter sesuai ukuran 1 buah
b) Urine bag steril 1 buah
c) Pinset anatomi 2 buah
d) Duk steril
e) Kassa steril yang diberi jelly
2) Sarung tangan steril
3) Kapas sublimat dalam kom tertutup
4) Perlak dan pengalasnya 1 buah
5) Sampiran
6) Cairan aquades atau Nacl
7) Plester
8) Gunting verband
9) Bengkok 1 buah
10) Korentang pada tempatnya

4. Prosedur
a. Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan, kemudian alat-alat didekatkan ke pasien
b. Pasang sampiran
c. Cuci tangan
d. Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien
e. Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien terlentang. Kaki sedikit dibuka. Bengkok diletakkan didekat bokong klien
f. Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset.
g. Bersihkan genitalia dengan cara : Penis dipegang dengan tangan non dominan penis dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh tangan dominan dengan gerakan memutar dari meatus keluar. Tindakan bisa dilakukan beberapa kali hingga bersih. Letakkan pinset dalam bengkok
h. Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly. Masukkan kateter kedalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar. Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih
i. Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur
j. Fiksasi kateter
k. Lepaskan sarung
l. Pasien dirapihkan kembali
m. Alat dirapihkan kembali
n. Mencuci tangan
o. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

ASUHAN KEPERAWATAN : KATETERISASI URINE PADA WANITA

1. Pengertian
Memasukkan selang karet atau plastik melalui uretra dan kedalam kandung kemih

2. Tujuan
a. Menghilangkan distensi kandung kemih
b. Mendapatkan spesimen urine
c. Mengkaji jumlah residu urine, jika kandung kemih tidak mampu sepenuhnya dikosongkan

3. Persiapan
a. Perasiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Bak instrumen berisi :
a) Poly kateter sesuai ukuran 1 buah
b) Urine bag steril 1 buah
c) Pinset anatomi 2 buah
d) Duk steril
e) Kassa steril yang diberi jelly
2) Sarung tangan steril
3) Kapas sublimat dalam kom tertutup
4) Perlak dan pengalasnya 1 buah
5) sampiran
6) Cairan aquades atau Nacl
7) Plester
8) Gunting verband
9) Bengkok 1 buah
10) Korentang pada tempatnya

4. Prosedur
a. Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan, kemudian alat-alat didekatkan ke pasien
b. Pasang sampiran
c. Cuci tangan
d. Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien
e. Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien lithotomi (kaki ditekuk dan Kaki sedikit dibuka). Bengkok diletakkan didekat bokong klien
f. Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset.
g. Bersihkan genitalia dengan cara : dengan tangan nondominan perawat membuka vulva kemudian tangan kanan memegang pinset dan mengambil satu buah kapas sublimat. Selanjutnya bersihkan labia mayora dari atas kebawah dimulai dari sebelah kiri lalu kanan, kapas dibuang dalam nierbekken, kemudian bersihkan labia minora, klitoris, dan anus. Letakkan pinset pada nierbekken
h. Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly. Masukkan kateter kedalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar. Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih
i. Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur
j. Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha klien
k. Pasien dirapihkan kembali
l. Alat dirapihkan kembali
m. Mencuci tangan
n. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

ASUHAN KEPERAWATAN : MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

A. Pengertian

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mandi secara sendiri dengan cara memandikan di tempat tidur.

B. Tujuan
1. Menjaga kebersihan tubuh,
2. Mengurangi infeksi akibat kulit kotor,
3. Memperlancar sistem peredaran darah
4. Menambah kenyamanan pasien.

C. Alat dan bahan
1. Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat
2. Pakaian pengganti
3. Kain penutup
4. Handuk besar
5. Handuk kecil untuk mengeringkan badan
6. Sarung tangan pengusap/waslap
7. Tempat untuk pakain kotor
8. Sampiran
9. Sabun.

D. Prosedur kerja
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Cuci tangan
3. Atur posis pasien
4. Lakukan tindakan memandikan pasien yang diawali dengan membentangkan handuk di bawah kepala, kemdian bersihkan muka, telinga, dan leher degan sarung tangan pengusap. Keringkan dengan handuk.
5. Kain penutup diturukan, kedua tangan pasien diangkat dan pindahkan handuk di atas dada pasien, lalu bentangkan. Kemudian kembalikan kdua tangan ke posisi awal diats handuk, lalu basahi kedua tangan dengan air bersih. Keringkan dengan handuk.
6. Kedua tangan diangkat, handuk dipindahkan di sisi pasien, bersihkan daerah dada dan perut, lalu keringkan dengan handuk
7. Miringkan pasien ke kiri, handuk dibentangkan kebawah punggung sampai glutea dan basahi punggung h inga glutea, lalu keringkan degan handuk. Selanjutnya miringkan pasien ke kanan dan laukan hal yang sama. Kemudian kembalikan pasien pada posisi terlentang dan pasangkan pakaian dengan rapi.
8. Letakkan handuk di bawah lutut lalu bersihkan kaki. Kaki yang paling jauh didahulukan dan keringkan dengan handuk..
9. Ambil handuk dan letakkan di bawah glutea. Pakaian bawah perut dibuka, lalu bersihkan daerah lipatan paha dan genitalia. Setelah selesai, pasang kembali pakaian dengan rapi.
10. Cuci tangan.

(Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia)

ASUHAN KEPERAWATAN : MEMASANG URINAL (PRIA)

1. Pengertian

Membantu pasien yang hendak buang air kecil

2. Tujuan
a. Membantu pasien dalam upaya memenuhi kebutuhan eliminasi
b. Mengurangi pergerakan pasien
c. Mengetahui adanya kelainan urine secara langsung

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Sarung tangan steril
2) Urinal
3) Perlak dan pengalas
4) Air dalam botol

4. Prosedur
a. Pintu ditutup/pasang sampiran
b. Perawat mencuci tangan, pasang sarung tangan bersih
c. Pasang perlak dan pengalas
d. Pakaian bagian bawah klien ditanggalkan, jika perlu perawat membantu
e. Dengan tangan kiri petugas memasukkan penis kedalam mulut urinal dan klien dianjurkan berkemih
f. Pasien dirapihkan kembali
g. Alat dirapihkan kembali
h. Mencuci tangan
i. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

ASUHAN KEPERAWATAN : MEMBANTU KLIEN DUDUK

A. Pengertian:
Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan duduk ditempat tidur.

B. Tujuan:
Mengurangi risiko cedera muskuloskeletal pada semua orang yang terlibat.

C. Langkah:
1. Ikuti protokol standar
2. Tempatkan klien pada posisi terlentang
3. Pindahkan semua bantal
4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
5. Anda menghadap ketempat tidur
6. Tempatkan kaki meregang dengan satu kaki lebih lebih dekat ketempat tidur dibanding kaki yang lain
7. Tempatkan tangan yang lebih dekat ke pasien di bawah bahu, yang menyokong kepala dan tulang belakang
8. Tempatkan tangan yang lain di permukaan tempat tidur
9. Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat badan anda dari kaki depan ke kaki belakang
10. Dorong dengan arah berlawanan tempat tidur dengan menggunakan lengan yang ditempatkan di tempat tidur
11. Turunkan bagian kepala tempat tidur
12. Catat prosedur; termasuk posisi yang ditetapkan, kondisi kulit, gerakan sendi, kemampuan pasien membantu bergerak, dan kenyamanan pasien.
13. Lengkapi akhir protokol

Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : MEMBANTU KLIEN DUDUK DI TEPI TEMPAT TIDUR

A. Pengertian:
Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan keperawatan membantu klien duduk di tepi tempat tidur.

B. Tujuan:
1. Mempertahankan kesajajaran tubuh yang tepat untuk perawatn dan klien
2. Mengurangi risiko cedera muskuloskeletal pada semua orang yang terlibat.

C. Langkah:
1. Ikuti protokol standar
2. Tempatkan klien pada posisi miring, menghadap perawat di sisi tempat tidur tempat ia akan duduk
3. Pasang pagar tempat tidur pada posisi yang berlawanan
4. Tinggikan kepala tempat tidur pada ketinggian yang dapat ditoleransi klien
5. Berdiri pada sisi panggul klien yang berlawanan
6. Balikkan secara diagnonal sehingga perawat berhadapan dengan klien dan menjauh dari sudut tempat tidur
7. Regangkan kaki perawat dengan kaki paling dekat ke kepala tempat tidur di depan kaki yang lain
8. Tempatkan lengan yang lebih dekat ke kepala tempat tidur di bawah bahu klien, sokong kepala dan lehernya
9. Tempatkan tangan anda yang lain di atas paha klien
10. Pindahkan tungkai bawah klien dan kaki ke tepi tempat tidur
11. Tempatkan poros ke arah belakang kaki, yang memungkinkan tungkai atas klien memutar ke bawah.
12. Pada saat bersamaan, pindahkan berat badan anda ke belakang tungkai dan angkat klien
13. Tetap di depan klien sampai ia mencapai keseimbangan
14. Turunkan tinggi tempat tidur sampai kaki klien menyentuh lantai.
15. Lengkapi akhir protokol

KEWASPADAAN PERAWAT:
Klien yang telah berbaring dalam waktu yang lama beresiko hipotensi postural. Perawat harus mangkaji tadan vitalnya sebelum menempatkan klien pada posisi duduk. Selama prosedur, perawat harus mengkaji tanda pusing, kelemahan, “kunang-kunang” atau pucat. Bila terdapat gejala ini hentikan prosedur. Bila klien stabil dan posisi duduk di tepi tempat tidur, perawat harus mengkaji ulang tanda vitalnya.

PROTAP : MEMINDAHKAN PASIEN KE KURSI

A. Pengertian:
Suatu kegiatan yang dilakuan pada klien dengan kelemahan kemampuan fungsional untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi.

B. Tujuan:
1. Melatih otot skelet untuk mencegah kontraktur atau sindro disuse
2. Memberikan kenyamanan
3. Mempertahankan kontrol diri pasien
4. Memungkinkan pasien untuk bersosialisasi
5. Memudahkan perawat yang akan mengganti seprei (pada klien yang toleransi dengan kegiatan ini)
6. Memberikan aktifitas pertama (latihan pertama) pada klien yang tirah baring
7. Memindahkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik.

C. Langkah:
1. Ikuti protokol standar
2. Bantu klien ke posisi duduk di tepi tempat tidur. Buat posisi kursi pada sudut 45 derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan kursi roda, yakinkan bahwa kurisi ini dalam posisi terkunci
3. Pasang sabuk pemindahan pila perlu, sesuai kebijakan lembaga
4. Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang satabil dan anti slip
5. Regangkan kedua kaki anda
6. Fleksikan panggul dan lutut anda, sejajarkan lutut anda dengan klien
7. Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui aksila klien dan tempatkan tangan pada skapula klien
8. Angkat klien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul andan dan kaki, pertahankan lutut agak fleksi
9. Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan lutut anda
10. Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi, pindahkan klien secara langsung ke depan kursi
11. Instruksikan klien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk menyokong
12. Fleksikan panggul anda dan lutut saat menurunkan klien ke kursi
13. Kaji klien untuk kesejajarn yang tepat
14. Stabilkan tungkai dengan slimut mandi
15. Ucapkan terimakasih atas upaya klien dan puji klien untuk kemajuan dan penampilannya
16. Lengkapi akhir protokol
Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : MEMINDAHKAN KLIEN KE BRANKAR

A. Pengertian:
Adalah memindahkan pasien yang mengalami ketidakmampuan, keterbatasan, tidak boleh melakkukan sendiri, atau tidak sadar dari tempat tidur ke brankar yang dilakukan oleh dua atau tiga orang perawat.

B. Tujuan:
memindahkan pasien antar ruangan untuk tujuan tertentu (misalnya pemeriksaan diagnostik, pindah ruangan, dll.)

C. Alat dan Bahan :
1. Brankar
2. Bantal bila perlu

D. Prosedur :
1. Ikuti protokol standar
2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap tempat tidur
3. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien
4. Silangkan tangan pasien ke depan dada
5. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh pasien
6. Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan dibawah pinggul dan kaki.
7. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke brankar
8. Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.
9. Lengkapi akhir protokol

Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : MENGELUARKAN FESES SECARA MANUAL

1. Pengertian
Tindakan memasukkan jari perawat kedalam rektum klien untuk mengambil, menghancurkan massa feces dan mengeluarkannya dalam bentuk hancur

2. Tujuan
Membantu mengeluarkan feces yang keras dari rektum

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Pelumas
2) Sarung tangan
3) Selimut mandi
4) Waskom
5) Handuk
6) Sabun
7) Perlak dan pengalas
8) Pispot
9) Air bersih dalam wadah
10) Kapas cebok/toilet tissue

4. Prosedur
a. Mencuci tangan
b. Pasang perlak dan pengalas
c. Letakkan pispopt disamping klien
d. Tutup bagian bawah tubuh klien dengan selimut mandi. Bantu klien membuka pakaian bawah
e. Gunakan sarung tangan. Olesi jelly pada jari telunjuk
f. Masukkan jari kedalam rektum klien dan dengan perlahan sepanjang dinding rectal kearah iumbilicus
g. Secara perlahan lunakkan feces dengan massase daerah sekitarnya. Arahkan jari kedalam inti yang mengeras
h. Korek feces kebawah kearah anus. Keluarkan sebagian kecil feces setiap kali dan buang pada pispot
i. Teruskan membersihkan rectum dari feces
j. Setelah tindakan cuci bokong klien dengan menggunakan air atau toilet tissue dan keringkan dengan handuk
k. Singkirkan pispot dan buang feces. Lepaskan sarung tangan dengan membalikannya bagian dalam keluar dan buang ketempat yang telah disediakan
l. Klien dirapihkan
m. Alat dirapihkan kembali
n. Mencuci tangan
o. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

PROTAP : MENGGUNAKAN PISPOT

1. Pengertian
Membantu pasien yang hendak buang air besar

2. Tujuan
a. Membantu pasien dalam upaya memenuhi kebutuhan eliminasi
b. Mengurangi pergerakan pasien
c. Mengetahui adanya kelainan feces

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Pispot
2) Air dalam botol
3) Kapas cebok/toilet tissue dalam tempatnya
4) Sarung tangan bersih, masker dan celemek
5) Bengkok
6) Selimut/kain penutup
7) Perlak dan alasnya
8) Sampiran
9) Bel bila tersedia

4. Prosedur
a. Pintu ditutup atau pasang sampiran
b. Pasang perlak dan alasnya
c. Cuci tangan, pasang celemek, masker, sarung tangan bersih dan berdiri disisi klien
d. Pakaian bagian bawah klien ditanggalkan kemudian bagian badan yang terbuka ditutup dengan selimut atau kain penutup yang tersedia
e. Klien dianjurkan menekuk lututnya dan mengangkat bokong (jika perlu dibantu oleh perawat lain)
f. Pispot diatur sampai terletak dibawah bokong klien, jika klien tidak dapat melakukannya sendiri, perawat membantu dengan mengangkat bokong klien menggunakan tangan kanan dan tangan kiri mengatur pispot sampai terpasang tepat dan nyaman
g. Bila klien sudah selesai, kakinya direnggangkan dan selimut dibuka. Anus dan daerah genitalia dibersihkan dengan kapas cebok (tangan kanan menyiram dan tangan kiri membersihkan). Kapas cebok dibuang kedalam pispot. Angkat pispot dan tutup kembali
h. Bila klien ingin membersihkan sendiri, perawat membantu menyiramkan air
i. Keringkan bokong klien dengan pengalas
j. Klien dirapihkan
k. Alat dirapihkan
l. Pintu dan sampiran dibuka
m. Mencuci tangan
n. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

PROTAP : MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR

A. Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan kebersihan lingkungan dalam mempersiapkan tempat tidur bagi klien.

B. Tujuan
1. Mempersiapkan tempat tidur agar siap pakai
2. Memberikan kenyamanan dan keamanan bagi pasien.

C. Alat dan bahan
1. Tempat tidur, kasur dan bantal
2. Seprei besar
3. Seprei kecil
4. Sarung bantal
5. Perlak
6. Selimut

D. Prosedur kerja
1. Cuci tangan
2. Atur tempat tidur, kasur, dan bantal.
3. Pasang seprei besar dengan garis tengah lipatan tepat ditengah kasur/tempat tidur
4. Atur sisi kedua samping seprei atau tempat tidur dengan sudut 90 derajat, lalu masukkan kebawah kasur
5. Pasang perlak ditengah tempat tidur
6. Pasang seprei kecil diatas perlak
7. Lipat selimu menjadi empat secara terbalik dan pasang bagian bawah. masukkan ujung selimut ke bawah kasur.
8. Pasang sarung bantal
9. Cuci tangan.

(Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia)

PROTAP : MENYIKAT GIGI PASIEN DEPENDEN

A. Persiapan alat
1. Sikat gigi dengan pegangan lurus dan bulu sikat lembut dan kecil
2. Pasta gigi atau odol
3. Gelas dengan air
4. Pencuci mulut
5. Baskom
6. Handuk wajah dan handuk kertas
7. Alat pengisap/suction (bila klien mengalami aspirasi)
8. Sarung sekali pakai

B. Prosedur kerja
1. Ikuti protokol standar
2. Tempatkan handuk kertas diatas meja tempat tidur dan atur peralatan lian dalam jangakauan yang mudah dan sesuaikan tingginya bila perlu.
3. Tinggikan tempat tidur pada posisi kerja yang nyaman. Tinggikan kepala tempat tidur (bila memungkinkan)
4. Tempatkan handuk diatas dada klien.
5. Kenakan sarung tangan
6. Berikan pasta gigi pada sikat gigi, pegang sikat diatas baskom. Tuangkan sejumlah air diatas pasta gigi.
7. Pegang sikat gigi degan sudut bulu 45 derajat terhadap gusi. Yakinakn ujung bulu lmenempel dan masuk di bawah tepi gusi. Bagian dalam sikat permukaan luar tas dan bawah gigi dengan sikat pada tiap gigi/ gunakanan tekakan gosokan pendek dan sikat tiap gigi secara terpisah. Bersihkan permukaan gigi penggigit dengan memegang bagian atas bulu sejajar dengan gigi dan sikat perlahan ke belakang dan ke depan. Sikat samping gigi dengan menggerakkan bulu kebelakang dan kedepan.
8. Pegang sikat pada sudut 45 derajat dan dengan ringan sikat permukaan dan samping lidah. Hindari meransang refleks muntah.
9. Biarkan klien mencuci mulut dengan menyedot banyak air, berkumur pada semua permukaan gigi dan membuangnya ke baskom.
10. Biarkan klien berkumur dan mecuci mulut dengan pencuci mulut.
11. Singkirkan baskom dan biarkan klien membersihkan mulut.

C. Pertimbangan penyuluhan
1. Instruksikan klien untuk melakukan perawatan sendiri, bakan bila klien terlalu lemah atau tidak mampu untuk membantu perawatan sendiri.
2. Jelaskan pedoman dalam pencegahan karies gigi;
• Mengurangi asupan karbohidrat di antara makan,
• Menyikat dalam 30 menit setelah makan makananan manis,
• Selalu membilas mulut secara seksama dengan air,
• Menyikat dan flosing gigi sebelum tidur,
• Serta menggunakan air berflorida bila perlu.
(Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar)

PROTAP : MERAWAT GIGI DAN MULUT PASIEN

A. Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang dihospitalisasi. Tindakan ini dapat dilukan oleh pasien yang sadar secara mandiri atau dengan bantuan perawat.

B. Tujuan
1. Mencegah infeksi gigi dan gusi
2. Mempertahankan kenyamanan rongga mulut.

C. Alat dan bahan
1. Handuk dan kain pengalas
2. Gelas kumur berisi:
a. Air masak/NaCl
b. Obat kumur
c. Borax gliserin
3. Spatel lidah yang telah dibungkus dengan kain kasa
4. Kapas lidi
5. Bengkok
6. Kain kasa
7. Pinset atau arteri klem
8. Sikat gigi dan pasta gigi

D. Prosedur kerja
Untuk pasien tidak sadar
1. Jelaskan prosedur pada klien/keluarga klien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi dengan posisi tidur miring kanan/kiri
4. Pasang handuk dibawah dagu/pipi klien
5. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi dengan air hangat/masak
6. Gunakan tong spatel (sudip lidah) untuk membuka mulut pada saat membersihkan gigi/mulut
7. Lakukan pembersihan dimulai dari diding rogga mulut, gusi, gigi, dan lidah/
8. Keringkan dengan kasa steril yang kering
9. seeleh bersih, oleskan dengan Borax gliserin
10. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Untuk pasien sadar, tetapi tidak mampu melakukan sendiri
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi dengan duduk
4. Pasang handuk dibawah dagu
5. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi dengan air hangat/masak
6. Kemudian bersihkan pada daerah mulut mulai rongga mulut, gisi, gigi dan lidah, lalu bilas dengan larutan NaCl.
7. Setelah bersih oleskan dengan borax gliserin
8. Untuk perawatan gigi lakukan penyikatan dengan gerakan naik turun
9. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
(Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia

PROTAP : MERAWAT KUKU PASIEN

A. Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat kuku sendiri.

B. Tujuan
1. Menjaga kuku
2. Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari kuku.

C. Alat dan bahan
1. alat pemotong kuku
2. handuk
3. baskom berisi air hangat
4. bengkok/nierbekken
5. sabun
6. kapas
7. sikat kuku

D. Prosedur kerja
1. Jelaskan prosedur pada klien/keluarga klien
2. Cuci tangan
3. atur posisi pasien dengan duduk atau baring
4. tentukan kuku yang akan dipotong
5. rendam kuku dengan air hangat kurang lebih 2 menit dan lakukan sikat dengan beri sabun bila kotor
6. keringkan dengan h anduk
7. letakkan tangan diatas bengkok/nierbekken dan lakukan pemotongan kuku
8. cuci tangan.

(Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia)

PROTAP : MERAWAT RAMBUT PASIEN

A. Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut.

B. Tujuan
1. Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala
2. Menambah rasa nyaman
3. Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit
4. Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit

C. Alat dan bahan
1. Handuk
2. Perlak atau pengalas
3. Baskom berisi air hangat
4. Shampo atau sabun dalam tempatnya
5. Kasa dan kapas
6. Sisir
7. Bengkok
8. Gayung
9. Ember kosong

D. Prosedur kerja
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Cuci tangan
3. Tutup jendela atau pasang sampiran
4. Atur posisi pasien setengan duduk atau tidur
5. Letakkan perlak/pengalas dibawah kepala klien dan diarahkan kebawah dengan digulung bagian tepi menuju tempat penampung (ember).
6. Letakkan ember dibawah tempat tidur dibawah kepala pasien
7. Tutup telinga dengan kapas
8. Tutup dada dengan handuk sampai ke leher
9. Kemudian sisir rambut dan lakukan pencucian dengan air hangat menggunakan shampo dan bilas dengan air hangat sambil di pijat.
10. Keringkan rambut dan sisir
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
(Sumber; Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia)

PROTAP : PEMASANGAN KONDOM KATETER

1. Pengertian
Alat drainase urine eksternal yang mudah digunakan dan aman untuk mengalirkan urine pada klien

2. Tujuan
a. Mengumpulkan urine dan mengontrol urine inkontinen
b. Klien dapat melakukan aktifitas fisik tanpa harus merasa malu karena adanya kebocoran urine (ngompol)
c. Mencegah iritasi pada kulit akibat urine inkontinen

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Selaput kondom kateter
2) Strip elastic
3) Kantung penampung urine dengan selang drainase
4) Baskom dengan air hangat dan sabun
5) Handuk dan waslap
6) Selimut mandi
7) Sarung tangan
8) Gunting

4. Prosedur
a. Cuci tangan
b. Tutup pintu atau tirai samping tempat tidur
c. Jelaskan prosedur pada klien
d. Gunakan sarung tangan
e. Bantu klien pada posisi terlentang. Letakkan selimut diatas bagian tubuh bagian atas dan tutup ekstremitas bawahnya dengan selimut mandi sehingga hanya genitalia yang terpajan
f. Bersihkan genitalia dengan sabun dan air, keringkan secara menyeluruh
g. Siapkan drainase kantong urine dengan menggantungkannya ke rangka tempat tidur.
h. Dengan tangan nonn dominan genggam penis klien dengan kuat sepanjang batangnya. Dengan tangan dominan, pegang kantung kondom pada ujung penis dan dengan perlahan pasangkan pada ujung penis
i. Sisakan 2,5 sampai 5 cm ruang antara glands penis dan ujung kondom
j. Lilitkan batang penis dengan perekat elastic.
k. Hubungkan selang drainase pada ujung kondom kateter
l. Posisikan klien pada posisi yang aman
m. Pasien dirapihkan kembali
n. Alat dirapihkan kembali
o. Mencuci tangan
p. Melaksanakan dokumentasi :

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

PROTAP : PERAWATAN KOLOSTOMI (COLOSTOMI CARE)

1. Pengertian
Suatu tindakan mengganti kantong kolostomi yang penuh dengan yang baru

2. Tujuan
Memberikan kenyamanan pada klien

3. Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat
1) Sarung tangan bersih
2) Handuk mandi/selimut mandi
3) Air hangat
4) Sabun mandi yang lembut
5) Tissue
6) Kantong kolostomi bersih
7) Bengkok/pispot
8) Kassa
9) Tempat sampah
10) Gunting

4. Prosedur
a. Menjealskan prosedur
b. Mendekatkan alat-alat kedekat klien
c. Pasang selimut mandi/handuk
d. Dekatkan bengkok kedekat klien
e. Pasang sarung tangan bersih
f. Buka kantong lama dan buang ketempat bersih
g. Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan menggunakan sabun dan cairan hangat
h. Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feces tidak mengotori kulit yang sudah dibersihkan
i. Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa
j. Pasang kantong stoma
k. Buka sarung tangan
l. Bereskan alat
m. Rapihkan pasien
n. Mencuci tangan

o. Melaksanakan dokumentasi :
1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

PROTAP : PERAWATAN MULUT PASIEN TIDAK SADAR

A. Alat dan bahan
1. Pencuci mulut atau larutan antiseptik
2. Spatel lidah dengan bantalan/spons
3. Handuk wajah, handuk kertas
4. Baskom/nierbekken/com
5. Gelas dengan air
6. Jeli larut air
7. Kateter pengisap yang dihubungnkan dengan alat pengisap
8. Sarung tangan sekali pakai

B. Prosedur kerja
1. Lihat protokol standar
2. Uji adanya refleks muntah dengan meempatkan spatel lidah di atas begian belakang lidah.
3. Inspeksi rongga mulut
4. Posisikan klien dekat kesisi tempat tidur, balik kepala pasien ke arah matras/kasur. Bila perlu, nyalakan mesin pengisap dan sambungkan slang ke kateter pengisap.
5. Tempatkan handuk dibawah wajah klien dan com/nierbekken dibawah dagu
6. Secara hati-hati, regangkan gigi atas dan bawah klien dengan spatel lidah dengan memasukkan tong spatel secara cepat tetapi lembut diantara molar belakang, masukkan bila klien relaks jangan memaksa
7. Bersihkan mulut klien menggunakan spatel lidah yang dibasahi dengan pencuci mulut atau air. Isap sesuai kebutuhan selama pembersihan. Bersihkan permukaan pengunyah dan permukaan dalam pertama. Bersihkan atap mulut dan bagian dalam pipi dan bibir. Gosok lidah tetapi hindari menyebabkan refleks muntah bila ada. Basahi aplikator bersih dengan air dan gosok mulut untuk mencuci. Ulangi sesuai kebutuhan.
8. Isap sekresi bila terakumulasi
9. Berikan lapisan tipis jeli larut air pada bibir klien
10. Jelaskan kepada klien bahwa anda telah melaksanakan prosedur
11. Lepaskan sarung tangan dan buang pada wadah yang tepat
12. Kembalikan posisi nyaman klien, tinggikan pagar tempat tidur, dan kembalikan tempat tidur pada posisi semula
13. Bersihkan peralatan dan kembalikan pada tempat yang tepat. Buang linen yang basah pada wadah yang tepat.
14. Lengkapi akhir protokol

PROTAP : POSISI DORSAL RECUMBENT

A. Pengertian:
Pada posisi ini, pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan kedua lutut fleksi di atas tempat tidur

B. Tujuan :
1. Perawatan daerah genitalia
2. Pemeriksaan vagina
3. Posisi pada proses persalinan
4. Pemasangan kateter

C. Alat dan Bahan:
1. Bantal
2. Tempat tidur khusus (fungsional bad)
3. Selimut

D. Langkah:
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang
4. Pakaian bawah dibuka
5. Tekuk lutut dan di renggangkan
6. Pasang selimut untuk menutupi area genitalia
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : MEMBANTU PASIEN BERJALAN

A. Persiapan :
Perawat mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas, kekuatan, adanya nyeri, koordinasi, dan keseimbangan pasien untuk menentukan jumlah bantuan yang diperlukan pasien.
Aktivitas ini mungkin memerlukan alat, sepertu kruk, tongkat, dan walker. Namun pada prinsipnya perawat dapat melakukan aktivitas ini meskipun tanpa menggunakan alat.

B. Tujuan :
1. Memulihkan kembali toleransi aktivitas
2. Mencegah terjadinya kontraktur sendi dan fleksi otot

C. Alat dan Bahan :
Alat dan bahan yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.

D. Prosedur :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. minta pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau memegang telapak tangan perawat.
4. Berdiri disamping pasien dan pegang telapak dan lengan tangan pada bahu pasien.
5. Bantu pasien untuk berjalan
6. Observasi respon pasien saat berdiri dari tempat tidur (frekuensi nadi dan tanda hipotensi ortostatik)
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
8. Catat tindakan dan respons pasien.

Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : POSISI LITOTOMI

A. Pengertian:
Pada posisi ini pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan mengangkat kedua kaki dan ditarik keatas abdomen.

B. Tujuan :
1. Pemeriksaan alat genitalia
2. Proses persalinan
3. Pemasangan alat kontrasepsi

C. Alat dan Bahan:
1. Bantal
2. Tempat tidur khusus (fungsional bad)
3. Selimut/kain penutup

D. Langkah:
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang
4. Angkat kedua paha dan terik ke atas abdomen
5. Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha
6. Letakkan bagian lutut/kaki pada penyangga kaki di tempat tidur khusus untuk posisi litotomi
7. Pasang selimut
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : POSISI MIRING (LATERAL)

A. Pengertian:
Pada posisi ini klien miring kiri atau kanan dengan menggunakan sokongan.

B. Tujuan:
1. Menghilangkan tekanan dari tonjolan tulang pada punggung klien
2. Mendistribusikan bagian utama berat badan klien pada panggul dan bahu di bawah.

C. Langkah:
1. Ikuti protokol standar
2. Tempatkan klien pada posisi terlentang di tengah tempat tidur
3. Gulingkan klien menjadi miring
4. Tempatkan bantal di bawah kepala dan leher klien
5. Bawa bilah bahu kedepan
6. Posisikan kedua lengan pada posisi fleksi: lengan atas didukung dengan bantal pada bahu. CATATAN: penurunan rotasi internal dan abduksi bahu, mencegah dislokasi. Posisi ini juga menurunkan edema dependen pada tangan atas. Dengan mendukung kedua lengan pada posisi agak fleksi melindungi sendi dan memperbaiki ventilasi karena dada dapat mudah berekspansi
7. Tempatkan gulungan bantal sejajar pada punggun klien
8. Tempatkan satu atau dua bantal di bawah kaki atas klien, bantal harus mendukung kaki dan lipat paha ke kaki
9. Tempatkan penyokong seperti kantung pasir atau penyangga foot droop, pada kaki klien
10. Lengkapi akhir protokol

Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : POSISI SIMS (SEMI TELUNGKUP)

A. Pengertian:
Pada posisi ini badan klien ditempatkan pada ileum anterior dan humerus dan klavikula.

B. Tujuan:
1. Pada klien tidak sadar untuk meningkatkan drainase lendir dari mulut
2. Memberikan posisi pilihan pada pasien yang imobilisasi atau tirah baring untuk memberikan kenyamanan.

C. Langkah:
1. Ikuti protokol standar
2. Tempatkan klien pada poisisi terlentang di tengah tempat tidur datar
3. Beri pasien posisi lateral dengan sebagian berbaring pada abdomen
4. Tempatkan bantal kecil pada kepala
5. Tempatkan bantal dibawah lengan fleksi klien. Bantal harus lebih dari tangan sampai siku (untuk mencegah rotasi bahu)
6. Tempatkan bantal dibawah tungkai yang fleksi, dengan menyokong tungkai setinggi panggul (mencegah rotasi internal panggul dan adduksi kaki)
7. Tempatkan bantal pasir atau penyokong foot drop melawan kaki klien
8. Lengkapi akhir protokol

Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

PROTAP : POSISI TREDELEMBURG

A. Pengertian:
Posisi ini menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki.

B. Tujuan :
Melancarkan peredaran darah ke otak

C. Alat dan Bahan:
1. Bantal
2. Tempat tidur khusus (fungsional bad)
3. Balok penopang kaki tempat tidur (opsional)

D. Langkah:
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang
4. Tempatkan bantal di antara kepala dan ujung tempat tidur pasien
5. Tempatkan bantal dibawah lipatan lutut
6. Tempatkan balok penopang di bagian kaki tempat tidur
7. Atau atur tempat tidur khusu dengan meninggikan bagian kaki pasien
8. Cuci tangan.

(Sumber; Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar)

ASUHAN KEPERAWATAN CEPHALGIA (SAKIT KEPALA)

A. PENGERTIAN
Chefalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik ( neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Brunner & Suddart).

B. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI
Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of the International Headache Society sebagai berikut:
1. Migren (dengan atau tanpa aura)
2. Sakit kepal tegang
3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal
4. Berbagai sakit kepala yang dikatkan dengan lesi struktural.
5. Sakit kepala dikatkan dengan trauma kepala.
6. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid).
7. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler ( mis. Tumor otak)
8. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
9. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
10. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).
11. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut)
12. Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)


C. PATOFISIOLOGI
Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.
Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa:
 Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.
 Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.
 Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.
 Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).
 Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis)
 Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.
 Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis.
 Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress. Dalam hal ini sakit kepala sininim dari pusing kepala.


D. MANIFESTASI KLINIS
a. Migren
Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang-ulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga.
Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan serebral. Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.
Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
 Fase aura.
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas CO2.
 Fase sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.
 Fase pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.

b. Cluster Headache
Cluster Headache adalah beentuk sakit kepal vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya.
Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin.

c. Tension Headache
Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai “beban berat yang menutupi kepala”. Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.


E. PENGKAJIAN
Data subyektif dan obyektif sangat penting untuk menentukan tentang penyebab dan sifat dari sakit kepala.
 Data Subyektif
a. Pengertian pasien tentang sakit kepala dan kemungkinan penyebabnya.
b. Sadar tentang adanya faktor pencetus, seperti stress.
c. Langkah – langkah untuk mengurangi gejala seperti obat-obatan.
d. Tempat, frekwensi, pola dan sifat sakit kepala termasuk tempat nyeri, lama dan interval diantara sakit kepala.
e. Awal serangan sakit kepala.
f. Ada gejala prodomal atau tidak
g. Ada gejala yang menyertai.
h. Riwayat sakit kepala dalam keluarga (khusus penting sekali bila migren).
i. Situasi yang membuat sakit kepala lebih parah.
j. Ada alergi atau tidak.

 Data Obyektif
a. Perilaku : gejala yang memperlihatkan stress, kecemasan atau nyeri.
b. Perubahan kemampuan dalam melaksanakan aktifitas sehari – hari.
c. Terdapat pengkajian anormal dari sistem pengkajian fisik sistem saraf cranial.
d. Suhu badan
e. Drainase dari sinus.

Dalam pengkajian sakit kepala, beberapa butir penting perlu dipertimbangkan. Diantaranya ialah:
a. Sakit kepala yang terlokalisir biasanya berhubungan dengan sakit kepala migrain atau gangguan organik.
b. Sakit kepala yang menyeluruh biasanya disebabkan oleh penyebab psikologis atau terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
c. Sakit kepala migren dapat berpindah dari satu sisi kesisi yang lain.
d. Sakit kepala yang disertai peningkatan tekanan intrakranial biasanya timbil pada waktu bangun tidur atau sakit kepala tersebut membengunkan pasien dari tidur.
e. Sakit kepala tipe sinus timbul pada pagi hari dan semakin siang menjadi lebih buruk.
f. Banyak sakit kepala yang berhubungan dengan kondisi stress.
g. Rasa nyeri yang tumpul, menjengkelkan, menghebat dan terus ada, sering terjadi pada sakit kepala yang psikogenis.
h. Bahan organis yang menimbulkan nyeri yang tetap dan sifatnya bertambah terus.
i. Sakit kapala migrain bisa menyertai mentruasi.sakit kepala bisa didahului makan makanan yang mengandung monosodium glutamat, sodim nitrat, tyramine demikian juga alkohol.
j. Tidur terlalu lama, berpuasa, menghirup bau-bauan yang toksis dalam limngkungan kerja dimana ventilasi tidak cukup dapat menjadi penyebab sakit kepala.
k. Obat kontrasepsi oral dapat memperberat migrain.
l. Tiap yang ditemukan sekunder dari sakit kepala perlu dikaji.


F. DIAGNOSTIK
1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.
2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.
3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.
2. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adequat, kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri.
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang mengingat, tidak mengenal informasi, keterbatasab kognitif.


H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.
Intervensi:
a. Pastikan durasi/episode masalah , siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan
b. Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala 0-10 ), karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.
c. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma.
d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperi : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernafasan, tekanan darah.
e. Kaji hubungan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang
f. Evaluasi perilaku nyeri
g. Catat adanya pengaruh nyeri misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.
h. Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri.
i. Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat, seperti asuransi, pasangan/keluarga
j. Diskusikan dinamika fisiologi dari ketegangan/ansietas dengan pasien/orang terdekat
k. Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul.
l. Tempatkan pada ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.
m. Anjurkan untuk beristirahat didalam ruangan yang tenang.
n. Berikan kompres dingin pada kepala.
o. Berikan kompres panans lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan.
p. Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat mentoleransi sentuhan.
q. Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik, visualisasi, biofeedback, hipnotik sendiri, dan reduksi stres dan teknik relaksasi yang lain.
r. Anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif “Saya sembuh, saya sedang relaksasi, Saya suka hidup ini”. Sarankan pasien untuk menyadari dialog eksternal-internal dan katakan “berhenti” atau “tunda” jika muncul pikiran yang negatif.
s. Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang mengandung karbonat sesuai indikasi.

2. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adequat, kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri.
Intervensi.
a. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang daoat diajarkan.
b. Bantu pasien dalam memahami perubahan pada konsep citra tubuh.
c. Sarankan pasien untuk mengepresikan perasaannya dan diskusi bagaimana sakit kepala itu mengganggu kerja dan kesenangan dari hidup ini.
d. Pastikan dampak penyakitnya terhadap kebutuhan seksual.
e. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penagnan, dan hasil yang diharapkan.
f. Kolaborasi
Rujuk untuk melakukan konseling dan/atau terapi keluarga atau kelas tempat pelatihan sikap asertif sesuai indikasi.

3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang mengingat, tidak mengenal informasi, keterbatasab kognitif.
Intervensi ;
a. Diskusikan etiologi individual dari saki kepala bila diketahui.
b. Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi, seperti stress emosi, suhu yang berlebihan, alergi terhadap makanan/lingkungan tertentu.
c. Diskusikan tentang obat-obatan dan efek sampingnya. Nilai kembali kebutuhan untuk menurunkan/menghentikan pengobatan sesuai indikasi
d. Instruksikan pasien/orang terdekat dalam melakukan program kegiatan/latihan , makanan yang dikonsumsi, dan tindakan yang menimbukan rasa nyaman, seprti masase dan sebagainya.
e. Diskusikan mengenai posisi/letak tubuh yang normal.
f. Anjurkan pasien/orang terdekat untuk menyediakan waktu agar dapat relaksasi dan bersenang-senang.
g. Anjurkan untuk menggunakan aktivitas otak dengan benar, mencintai dan tertawa/tersenyum.
h. Sarankan pemakaian musik-musik yang menyenangkan.
i. Anjurkan pasien untuk memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan faktor-faktor yang berhubungan atau faktor presipitasinya.
j. Berikan informasi tertulis/semacam catatan petunjuk
k. Identifikasi dan diskusikan timbulnya resiko bahaya yang tidak nyata dan/atau terapi yang bukan terapi medis

DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C Long, 1996, Perawatan Medikal Bedah, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran, Bandung.
2. Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.
3. Marlyn E. Doengoes, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untukPerencanaan & Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.
4. Priguna Sidharta, 1994, Neurogi Klinis dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, Jakarta.
5. Susan Martin Tucker, 1998, Standar Perawatan Pasien : Proses Perawatan, Diagnosa dan Evaluasi, Edisi V, Vol 2, EGC, Jakarta.
6. Sylvia G. Price, 1997, Patofisologi, konsep klinik proses – proses penyakit. EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (SYARAF KEJEPIT)

Pengertian
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)

Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)

Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma *jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Manifestasi Klinis
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).

Pemeriksaan Diagnostik
1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang
2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada M R I
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena.

Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Macam :
a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
b. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks
c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
d. Disektomi dengan peleburan.

2. Immobilisasi
Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi, atau brace.

3. Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.

4. Meredakan Nyeri
Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlu kortikosteroid.

Pengkajian
1. Anamnesa
Keluhan utama, riwayat perawatan sekarang, Riwayat kesehatan dahulu, Riwayat kesehatan keluarga
2. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian terhadap masalah pasien terdiri dari awitan, lokasi dan penyebaran nyeri, parestesia, keterbatasan gerak dan keterbatasan fungsi leher, bahu dan ekstremitas atas. Pengkajian pada daerah spinal servikal meliputi palpasi yang bertujuan untuk mengkaji tonus otot dan kekakuannya.
3. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Keperawatan yang Muncul
1. Nyeri b.d Kompresi saraf, spasme otot
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus
3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual
4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan tindakan pengobatan.

Intervensi
1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot
a. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 – 10
b. Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang
c. Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi
d. Bantu pemasangan brace / korset
e. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
f. Ajarkan teknik relaksasi
g. Kolaborasi : analgetik, traksi, fisioterapi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus
a. Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
c. Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.
d. Catat respon emosi / perilaku pada immobilisasi
e. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti tongkat.
f. Kolaborasi : analgetik

3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual
a. Kaji tingkat ansietas pasien
b. Berikan informasi yang akurat
c. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah seperti kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan peran dan tanggung jawab.
d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhannya.
e. Libatkan keluarga

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis
a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan kegiatan
b. Berikan informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat dan menggunakan sepatu penyokong
c. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya.
d. Anjurkan untuk menggunakan papan / matras yang kuat, bantal kecil yang agak datar dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup.
e. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama
f. Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan seperti nyeri tusuk, kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC, 2002
2. Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2000.
3. Tucker,Susan Martin,Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC, 1998.
4. Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.
5. Priguna Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat, 1996.
6. Chusid, IG, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Yogyakarta : Gajahmada University Press, 1993.